利刃出鞘 ——带您了解食管癌的治疗策略

文/张鲁权 马建群 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院胸外科

　　食管癌是我国发病率排名第六位，死亡率排名 第四位的恶性肿瘤，这说明食管癌这个肿瘤恶性程 度高、治疗难度大。近年来食管癌的综合诊疗水平 进展迅速，食管癌的整体治疗效果也有了明显的提 高。下面就带大家全面了解一下食管癌的治疗策略。

　　万剑归宗——手术治疗

　　相信大多数人一听说手术都会充满敬畏甚至 是恐惧，但是目前手术切除仍然是几乎所有实体瘤 的最有效治疗策略。这里要特殊说明的是，食管癌 的手术难度远高于其他的常见外科手术。一个常规 的食管癌手术需要经胸部切除病变的食管，再经腹 部游离出胃并裁剪成管状，最后将胃上提至颈部与 剩余的食管进行吻合，除此以外还要根据情况清扫 胸部、上腹部和颈部的淋巴结。正是因为手术过程 复杂、术区范围扩大，使得手术的时间和创伤都远 高于其他常见肿瘤，出现术后并发症的概率和手术的风险也都远高于其他常见肿瘤。

　　近年来依靠互联信息的传播，全国各诊疗单位 的平均手术水平得到了明显的提高。电视腔镜技术 的普及使食管癌手术的创伤更小，区域淋巴结清扫 效果更佳，使得手术效果提升和术后并发症减少。 值得称赞的是，机器人辅助设备的应用让食管癌手 术的效果再次提升了一个高度。相比于腔镜，机器 人手术有视野更清楚、操作更精细、创伤更小、误 损伤更少、高难手术切除率高等优点。

　　不仅是手术技术，近年来包括手术前的准备、 手术后的护理、术后并发症的防治等策略也积累了 丰富的经验，从整体维度上为手术的成功保驾护航。

　　功法祛毒——内科治疗

　　内科治疗中的主体就是药物治疗。就像郭靖用 真气给黄蓉疗伤一样，药物就像一股真气，进入体内后就可以杀伤肿瘤，延缓病情的进展。值得一说的是， 如果将来人类最终能攻克肿瘤，那一定是在内科的方 向，比如吃一种药肿瘤就好了，再或者说打一种针就 可以不得肿瘤，但这个愿景现在还离我们太远。

　　目前的情况是食管癌对化疗的敏感性只能达 到30%左右，这也是既往食管癌治疗效果不佳的 原因。过去的十几年靶向药物的应用提高不少肿瘤 的生存期，但是食管癌对靶向治疗也不敏感。令人 欣慰的是，在2018年免疫治疗药物的出现给食管 癌的治疗带来了转机。从现有的数据看，免疫联合 化疗治疗食管癌的有效率可以达到60%以上，这 才使得食管癌患者的整体生存期有了明显的提高， 甚至是一部分曾经无法手术的患者通过治疗也能达 到手术条件，最终成功手术而获益。

　　这里科普一下新辅助治疗。进展期食管癌或者 局部晚期食管癌，过去的治疗都是先行手术治疗， 切除病变后再依情况行辅助治疗;而现在的观点是 推荐先行辅助化疗、免疫治疗或者是放射治疗等， 待病变得到有效控制后再行进一步手术治疗，统计 结果显示这样可能给患者带来更长的生存时间。

　　利刃无形——放射治疗

　　放射治疗就是利用高能量的放射线杀伤肿瘤。虽 然射线无影无形，却能达到像手术刀一样的效果精准地 消灭肿瘤。不同于药物治疗，放射治疗是一种局部治疗 手段。实际上很多肿瘤都可以单纯地通过放射治疗获 得疾病治愈的效果，比如早期的鼻咽癌和子宫颈癌等。

　　放射治疗在食管癌的治疗策略中同样非常重 要。我国开展的新辅助放化疗联合手术治疗局部晚 期食管鳞癌的临床试验成果显著，为更好地提高食 管癌的治疗效果提供了另一条不错的方案。因为食 管癌的手术风险很高，很多无法耐受手术的患者都 可以在放射治疗中获益。放射治疗也可以弥补食管 癌术后肿瘤残留、淋巴结清扫不彻底等特殊情况。 颈段食管癌手术难度更高、创伤更大，放射治疗也 在这里给患者提供了另一种选择。

　　神兵百解——综合治疗

　　手术、化学药物治疗、放射治疗这是肿瘤治疗 三大利器，有时需要其中两种或者三种综合治疗才 能达到一个完美效果。但肿瘤的治疗不仅是这些手 段，这里补充一下其他的食管癌治疗策略。

　　1. 营养治疗。这里第一个强调营养治疗，是因 为它很容易被忽视，或者说认识到了也有很多情况 做不好。肿瘤本身就是一种高代谢的疾病会使患者 发生营养不良，增加预后风险，食管癌引起的进食 障碍更是从第一步进食开始影响营养的摄取。这一 点不仅是医疗单位，患者及家属也应该重视早期及 全程的营养干预，数据显示单纯的早期全程营养治 疗就可以明确提高食管癌患者的生存期。

　　2. 留置鼻肠营养管。这是营养治疗中的一部 分，鼻子上多出一根管子会降低患者的生存质量， 临床中很容易遭到患者的抵抗。但营养管可以确实 地改善进食不足的问题，更重要的是它减轻进食对 肿瘤组织的影响。晚期食管癌有一种危险的临床表 现就是食管纵隔瘘，就是食管肿瘤破裂使消化道内 的食物、唾液及胃液等进入纵隔引起感染，这种瘘 引起的感染极大地增加了患者的痛苦，并且极难治 愈，同时会影响肿瘤的进一步治疗。而留置营养管 就是预防和治疗这种情况的最核心利器。

　　3. 内镜治疗。病灶局限于食管黏膜层的食管 癌是发病最早期的食管癌，现在有先进的超声食管 镜技术可以明确病期，同时行内镜下的黏膜切除。 尽管这对医疗机构的内镜水平和病理评估水平要求 比较高，但这种治疗模式的创伤更小、风险更低、 恢复更快、费用也不高，是手术治疗无法比拟的。 这也是早期食管治疗的另一种选择策略。

　　综上所述，多种手段和策略的发展使食管癌有 了更好的治疗效果。尽管如此，食管癌仍然是威胁 国人生命的一个重要疾病，未来对新药物的研发、 新术式的探索、新理念的思考仍是任重而道远!▲

　　作者简介

　　张鲁权

　　哈尔滨医科大学附属肿瘤医院胸外科 副主任医师

　　黑龙江省抗癌协会食管癌专委会 委员

　　黑龙江省医师协会胸外科内镜专委会 委员

　　黑龙江省医学会机器人胸外科学组 成员

　　专业特长

　　胸部肿瘤的手术治疗及康复

文章来自《健康世界》杂志