警惕口腔癌高危因素——人乳头状瘤病毒感染

 

文/陈浮  

上海市复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放疗科

 

　　相信不少人初次看到“口腔癌”这个词都会 感到疑惑，什么是口腔癌?是某类恶性肿瘤的别 称吗?其实并不是，口腔癌是所有发生于口腔内 上皮性恶性肿瘤的总称，常见类型包括牙龈癌、 舌癌、颌骨癌、口底癌、口咽癌等，大部分都属于 鳞状上皮细胞癌，也就是所谓的黏膜癌。虽然在 一些发达国家口腔癌发病率逐年下降，但全球发 病率依然呈上升趋势，我国中年人每10万人中 有17人患有口腔癌，老年人发病率更高。

 

人乳头瘤病毒感染与口腔癌的关系

　　口腔癌的发生除咀嚼槟榔、长期饮酒、长期 吸烟等常见原因外，目前已被科学研究证实与人乳头瘤病毒(human papilloma virus,HPV)感 染有关。人乳头瘤病毒(HPV)具有嗜上皮性，感 染后可引起皮肤、黏膜增生型病变，口腔黏膜作 为HPV感染常见病变区域，当高危类型的HPV 病毒感染口腔黏膜时就可能发生口腔癌。

 

与口腔癌相关的HPV类型

　　HPV主要根据病毒核苷酸序列进行分型， 有100多个亚型，皮肤低危型如HPV1~4、7、 10、12等，可引起寻常疣、扁平疣等;皮肤高 危型包括HPV5、8、14、17、20等，可引起阴 茎癌、肛门癌等。引起口腔癌的主要是黏膜高危 型HPV，包括HPV16、HPV18，尤其是HPV16，在HPV感染的口腔癌患者中超过70%均有感染 HPV16。

 

口腔感染HPV的表现

　　1. 丘疹。口腔感染HPV后可见口腔黏膜或 者嘴唇皮肤有固体状突起的丘疹，针尖或黄豆大 小，底部呈椭圆或圆形，顶部扁平或尖圆。

　　2. 疣状斑块。由于人的口腔内相对湿润，感 染HPV后也可能形成疣状斑块，颜色为鲜红色、 潮红色，表面湿润，初期为疱疹样，后续发展为 赘状生长，严重的时候可能蔓延至咽喉部，引起 呼吸困难。

　　3. 口腔溃疡。HPV感染口腔黏膜后容易导致 口腔溃疡，能见到溃疡局部明显红肿，顶端为黄 色，椭圆呈凹陷状，且溃疡反复发生，伴有一定 疼痛，严重时可发展为口腔糜烂，伴有一定渗出。

 

口腔感染HPV的原因

　　1. 性传播。众所周知，性传播是HPV最常 见也是最主要的传播途径之一，而口腔HPV感染 也与性接触关联密切。在性接触过程中，通过口 腔进行性接触最容易导致口腔感染HPV，尤其当 口腔内存在轻微伤口或溃疡时。

　　2. 间接接触。一般HPV病毒在低温环境 中可存活2~5个月，而在室温环境中也能存活 1~2 天，在此期间使用HPV感染者的水杯、餐 具、牙刷等生活用品，均有可能引起口腔HPV 感染。

　　3. 母婴传播。虽然母婴传播风险较低，但 特殊情况下依然可能发生，如HPV感染的产妇 自然分娩时，新生儿口腔黏膜可能被HPV病毒 感染。

 

预防口腔HPV感染的方法

　　1. 尽量避免口腔性接触

　　虽然口腔性接触在性生活过程中可提高性 生活质量，但在不明确性对象是否有HPV感染时 应当谨慎，尽量拒绝口腔性接触。性接触时尽可 能使用安全套，虽然安全套不能完全杜绝HPV感 染，但可极大程度降低感染风险。

　　2. 保持良好口腔卫生习惯

　　每天注意刷牙、漱口，保持口腔干净卫生， 可降低细菌滋生风险，避免口腔黏膜感染、牙龈 感染等情况发生，保持口腔黏膜屏障功能，也可 一定程度降低HPV感染风险。

　　3. 不间接接触HPV感染者使用物品

　　日常生活中对于已有HPV感染的朋友、亲 戚，可进行分餐制，避免使用其水杯、餐具等生 活用品，警惕“病从口入”。

　　4. 杜绝不良嗜好

　　吸烟、饮酒不仅是口腔癌发生的危险因素， 也是HPV感染间接诱因，吸烟、饮酒引起的口腔 黏膜损伤为HPV感染提供了有利条件，杜绝这些 不良嗜好，保持口腔黏膜屏障功能，在一定程度 上也可降低口腔感染HPV的风险。

　　5. 定期检查

　　定期进行口腔检查，发现上述口腔HPV感 染常见表现需要及时就诊，避免病情恶化进展。 未发现HPV感染症状，出现普通口腔溃疡、口腔 囊肿等疾病也应及早治疗，保持口腔健康。

　　6. 接种HPV疫苗

　　接种HPV疫苗是目前针对HPV感染的主要 预防办法，不仅对于口腔感染HPV有显著预防 效果，对于生殖器感染、肛周感染等均有良好预防效果。目前HPV疫苗主要包括2价、4价、9价 等。2价主要预防HPV16、18，对子宫颈癌有良 好预防效果。4价针对HPV6、18、11、16四种病 毒亚型，可预防尖锐湿疣和子宫颈癌。9价针对 HPV6、11、16、18、33、31、52、45、58九种病 毒亚型，不仅预防子宫颈癌、肛门癌，对于口腔 癌也有显著预防作用。不过9价疫苗对比4价和 2价疫苗价格也更贵，可以酌情考虑。

　　7. 饮食注意

　　饮食方面，应避免烫、辣等刺激性强的食物， 保持良好进食习惯，保持口腔黏膜完整性。多摄 入蔬菜水果，如橘子、草莓、无花果、木瓜、西瓜、 石榴、西红柿、胡萝卜、金针菇、韭菜等，这些蔬 果中富含维生素B2 ，其参与细胞代谢，可促进口 腔黏膜修复。

 

HPV感染引起口腔癌也别害怕

虽然预防优于治疗，但万一已经发生最糟糕 的情况也不用过于焦虑，HPV感染引起的口腔癌 患者整体预后优于HPV阴性口腔癌患者。近年来 随医学发展，化疗、放疗、免疫治疗的不断进步， HPV感染相关口腔癌的治愈率已经达到70%左 右，在做好对应预防措施的前提下，即便患病也 应保持治疗信心，积极接受治疗。▲

作者简介：

陈 浮

· 医学博士

·上海市复旦大学附属眼耳鼻喉科医院放疗科 主治医师

专业特长

· 头颈肿瘤的综合治疗

文章来自《健康世界》杂志

吃出来的“癌症”，你一定要了解的防癌知识

文/苏翔宇 傅辰春 南京市东南大学附属中大医院肿瘤科 史进军 南京市东南大学附属中大医院超声科

　　20世纪五六十年代，我国河南省林州市食管癌高发，当地食管癌发病率竟高出全国的7倍之多。这一重大问题迅速地引起了国内专家的高度重视，经过深入的调查和研究，最终发现了当地食管癌高发的原因。经过60余年的不懈努力， 目前林州市食管癌发病率已经下降50%，死亡率下降60%。到底是什么原因导致该地区食管癌高发呢?

食管癌高发，饮食习惯是元凶

　　林州市食管癌发病率为什么高的可怕?经 过全面的调查和分析发现，当地居民的三大饮食 习惯是食管癌高发的关键诱因。第一，因为经济 条件有限，当地居民长期以糠窝窝头为主食。糠 窝窝头即我们生活中常讲的窝窝头，以谷糠和柿 子皮为原料，质地非常粗糙。食用这类质地粗糙 的食物会对食管黏膜造成轻度的损伤，偶尔食用固然是无伤大雅，但当地居民以糠窝窝头为主 食，长此以往食管黏膜反复受损并逐渐发生炎症 和增生，极大地增加了癌变的风险。第二，由于 地处山区，秋冬季节非常寒冷，因此当地居民更 喜欢吃热、烫的食物。由于食管黏膜对高温的耐 受能力非常低，长期直接食用滚烫或者较热的食 物会对食管黏膜造成反复损伤，引起增生，进而 增加癌变风险。第三，同样是因为地处山区且较 为寒冷，便于储存的酸菜便成了当地居民最常吃 的食物之一。酸菜中不仅亚硝酸盐含量很高，而 且在腌制的过程中，难免产生黄曲霉毒素等一级 致癌物。长期大量食用同样可能增加癌症发生的 风险。

　　在发现当地居民饮食习惯的问题后，政府部 门极为重视，大范围开展宣传教育工作，从田间 到地头，各处都贴有防癌标语。与此同时，当地 的交通、运输、粮食和蔬菜供给不足的问题也都得到了解决。当地居民的饮食习惯和饮食结构逐 渐改善，食管癌的发病率、死亡率大幅降低。由 此可见，不良的饮食习惯是当地食管癌高发的 元凶。

对抗食管癌，预防很重要

　　WHO提出，世界上有1/3的癌症是可以预 防的，其中自然包括食管癌。对抗食管癌最好的 办法就是防患于未然。我们应该如何预防食管癌 呢? 请牢记以下五条内容。

　　1. 少吃亚硝胺含量高的食物。亚硝胺类化 合物有高度致癌性，而我们日常中可以接触到的 亚硝胺类化合物主要集中在腌制食物中。如酸 菜、咸菜、萝卜干等食物中的亚硝胺类物质含量 很高。因此想要预防食管癌，避免长期食用腌制 食物这件事一定要做到。

　　2. 戒烟酒等不良生活习惯。长期吸烟和饮 酒极大地增加了食管癌发生的风险，据统计某些 西方国家中，90%的食管癌可以归因于吸烟和 饮酒。白酒和香烟中的有害物质对食管黏膜有强 烈的破坏作用，长期吸烟、酗酒会导致食管黏膜 反复受到破坏，进而引起病理性增生，最终癌变。 所以在日常生活中想要预防食管癌，戒烟、戒酒 需要做到。

　　3. 养成良好的饮食习惯。在饮食习惯上，细 嚼慢咽、按时就餐对于预防食管癌非常重要。一 些不良的饮食习惯，如狼吞虎咽、吃过热或过硬 的食物、吃刺激性强的食物一定会引起口腔、食 管以及胃黏膜损害。除食物外，像浓茶、浓咖啡、 烈性酒等也都属于刺激性强的饮食。此外，预防 食管癌还需要注意口腔卫生，按时刷牙。因为任 何口腔病变都可能祸及食管。

　　4. 注意营养平衡，适当补充微量元素。食管 癌高发地区一般在土地贫瘠，营养较差的不发达 地区。膳食结构不平衡，缺少动物蛋白质、新鲜 蔬菜和水果。食物中长期缺乏维生素、蛋白质及 必需氨基酸是可能引起食管癌的危险因素。 因 此，我们在日常饮食中应避免偏食，要广泛地摄 入各类蔬菜、水果，补充人体所需要的各类营养 物质。

　　5. 提高防范意识。临床经验证实，食管癌具 有比较显著的家族聚集现象。因此对于有家族史 的高危患者，除了注意以上因素外，还应养成定 期体检的习惯。

早期筛查，把食管癌消灭于萌芽阶段

　　和大多数癌种相同，早发现、早治疗是防治 食管癌、获得良好预后的关键。早期食管癌可采用内镜下微创疗法治疗。医生只需在内镜下切除 患者已经发生癌变的食管黏膜，避免了食管切除 及术后的上消化道重建。这种术式对患者创伤极 小，一般预后水平良好。

　　食管癌的早期筛查手段主要包括拉网法和 色素内镜检查。其中拉网法是我国的自主发明， 打破了食管癌早期无法筛查的困境。拉网法筛查 简便高效，仅需受检者吞入一条双腔树胶管，树 胶管末端连接一个带网气囊，待受检者把气囊吞 进食管后，充气并轻轻上拉，让网与食管黏膜接 触摩擦，从而采集表面细胞进行检查。通过这种 方法，可以发现正处于萌芽阶段的早期食管癌， 开创了食管癌早期诊断的新方法。目前，色素内 镜检查是食管癌更先进的筛查方法，通过色素内 镜可以清晰地观察到病变区域黏膜的变化，并帮 助医生放大食管黏膜的细微结构，指导临床诊 断，减少漏诊率。

　　哪些人群需要进行食管癌的早期筛查呢? 根据我国国情和食管癌危险因素及流行病学，年 龄超过40岁，且符合以下1~5条中任意1条者 均需要进行食管癌的早期筛查。(1)出生或长期 居住于食管癌高发地;(2)有食管癌家族病史; (3)患有食管癌前疾病，如反流性食管炎、巴雷 特食管等;(4)有头颈部肿瘤病史;(4)合并其 他高危因素，如吸烟、饮酒等。

　　综上所述，食管癌的预防不仅要注意日常饮 食，更要有良好的饮食习惯和生活习惯。同时， 高危人群还要注意及时进行早期筛查，早发现、 早治疗，才能获得良好的预后效果。▲

　　作者简介

　　苏翔宇

　　硕士生导师

　　南京市东南大学附属中大医院肿瘤科 副主任医师

　　中国抗癌协会肿瘤营养专业委员会老年肿瘤营养、营养科普协作组 委员

　　江苏省肿瘤防治联盟第二届肠癌、食管癌专委会常委

　　中国老年医学肿瘤康复分会 青年委员

　　北京癌症防治学会食管癌专委会 青年委员

　　专业特长

　　擅长常见实体肿瘤及其并发症的诊断及治疗，尤其是精准背景下的消化道肿瘤个体化综合治疗

 

文章来自《健康世界》杂志

利刃出鞘 ——带您了解食管癌的治疗策略

文/张鲁权 马建群 哈尔滨医科大学附属肿瘤医院胸外科

　　食管癌是我国发病率排名第六位，死亡率排名 第四位的恶性肿瘤，这说明食管癌这个肿瘤恶性程 度高、治疗难度大。近年来食管癌的综合诊疗水平 进展迅速，食管癌的整体治疗效果也有了明显的提 高。下面就带大家全面了解一下食管癌的治疗策略。

　　万剑归宗——手术治疗

　　相信大多数人一听说手术都会充满敬畏甚至 是恐惧，但是目前手术切除仍然是几乎所有实体瘤 的最有效治疗策略。这里要特殊说明的是，食管癌 的手术难度远高于其他的常见外科手术。一个常规 的食管癌手术需要经胸部切除病变的食管，再经腹 部游离出胃并裁剪成管状，最后将胃上提至颈部与 剩余的食管进行吻合，除此以外还要根据情况清扫 胸部、上腹部和颈部的淋巴结。正是因为手术过程 复杂、术区范围扩大，使得手术的时间和创伤都远 高于其他常见肿瘤，出现术后并发症的概率和手术的风险也都远高于其他常见肿瘤。

　　近年来依靠互联信息的传播，全国各诊疗单位 的平均手术水平得到了明显的提高。电视腔镜技术 的普及使食管癌手术的创伤更小，区域淋巴结清扫 效果更佳，使得手术效果提升和术后并发症减少。 值得称赞的是，机器人辅助设备的应用让食管癌手 术的效果再次提升了一个高度。相比于腔镜，机器 人手术有视野更清楚、操作更精细、创伤更小、误 损伤更少、高难手术切除率高等优点。

　　不仅是手术技术，近年来包括手术前的准备、 手术后的护理、术后并发症的防治等策略也积累了 丰富的经验，从整体维度上为手术的成功保驾护航。

　　功法祛毒——内科治疗

　　内科治疗中的主体就是药物治疗。就像郭靖用 真气给黄蓉疗伤一样，药物就像一股真气，进入体内后就可以杀伤肿瘤，延缓病情的进展。值得一说的是， 如果将来人类最终能攻克肿瘤，那一定是在内科的方 向，比如吃一种药肿瘤就好了，再或者说打一种针就 可以不得肿瘤，但这个愿景现在还离我们太远。

　　目前的情况是食管癌对化疗的敏感性只能达 到30%左右，这也是既往食管癌治疗效果不佳的 原因。过去的十几年靶向药物的应用提高不少肿瘤 的生存期，但是食管癌对靶向治疗也不敏感。令人 欣慰的是，在2018年免疫治疗药物的出现给食管 癌的治疗带来了转机。从现有的数据看，免疫联合 化疗治疗食管癌的有效率可以达到60%以上，这 才使得食管癌患者的整体生存期有了明显的提高， 甚至是一部分曾经无法手术的患者通过治疗也能达 到手术条件，最终成功手术而获益。

　　这里科普一下新辅助治疗。进展期食管癌或者 局部晚期食管癌，过去的治疗都是先行手术治疗， 切除病变后再依情况行辅助治疗;而现在的观点是 推荐先行辅助化疗、免疫治疗或者是放射治疗等， 待病变得到有效控制后再行进一步手术治疗，统计 结果显示这样可能给患者带来更长的生存时间。

　　利刃无形——放射治疗

　　放射治疗就是利用高能量的放射线杀伤肿瘤。虽 然射线无影无形，却能达到像手术刀一样的效果精准地 消灭肿瘤。不同于药物治疗，放射治疗是一种局部治疗 手段。实际上很多肿瘤都可以单纯地通过放射治疗获 得疾病治愈的效果，比如早期的鼻咽癌和子宫颈癌等。

　　放射治疗在食管癌的治疗策略中同样非常重 要。我国开展的新辅助放化疗联合手术治疗局部晚 期食管鳞癌的临床试验成果显著，为更好地提高食 管癌的治疗效果提供了另一条不错的方案。因为食 管癌的手术风险很高，很多无法耐受手术的患者都 可以在放射治疗中获益。放射治疗也可以弥补食管 癌术后肿瘤残留、淋巴结清扫不彻底等特殊情况。 颈段食管癌手术难度更高、创伤更大，放射治疗也 在这里给患者提供了另一种选择。

　　神兵百解——综合治疗

　　手术、化学药物治疗、放射治疗这是肿瘤治疗 三大利器，有时需要其中两种或者三种综合治疗才 能达到一个完美效果。但肿瘤的治疗不仅是这些手 段，这里补充一下其他的食管癌治疗策略。

　　1. 营养治疗。这里第一个强调营养治疗，是因 为它很容易被忽视，或者说认识到了也有很多情况 做不好。肿瘤本身就是一种高代谢的疾病会使患者 发生营养不良，增加预后风险，食管癌引起的进食 障碍更是从第一步进食开始影响营养的摄取。这一 点不仅是医疗单位，患者及家属也应该重视早期及 全程的营养干预，数据显示单纯的早期全程营养治 疗就可以明确提高食管癌患者的生存期。

　　2. 留置鼻肠营养管。这是营养治疗中的一部 分，鼻子上多出一根管子会降低患者的生存质量， 临床中很容易遭到患者的抵抗。但营养管可以确实 地改善进食不足的问题，更重要的是它减轻进食对 肿瘤组织的影响。晚期食管癌有一种危险的临床表 现就是食管纵隔瘘，就是食管肿瘤破裂使消化道内 的食物、唾液及胃液等进入纵隔引起感染，这种瘘 引起的感染极大地增加了患者的痛苦，并且极难治 愈，同时会影响肿瘤的进一步治疗。而留置营养管 就是预防和治疗这种情况的最核心利器。

　　3. 内镜治疗。病灶局限于食管黏膜层的食管 癌是发病最早期的食管癌，现在有先进的超声食管 镜技术可以明确病期，同时行内镜下的黏膜切除。 尽管这对医疗机构的内镜水平和病理评估水平要求 比较高，但这种治疗模式的创伤更小、风险更低、 恢复更快、费用也不高，是手术治疗无法比拟的。 这也是早期食管治疗的另一种选择策略。

　　综上所述，多种手段和策略的发展使食管癌有 了更好的治疗效果。尽管如此，食管癌仍然是威胁 国人生命的一个重要疾病，未来对新药物的研发、 新术式的探索、新理念的思考仍是任重而道远!▲

　　作者简介

　　张鲁权

　　哈尔滨医科大学附属肿瘤医院胸外科 副主任医师

　　黑龙江省抗癌协会食管癌专委会 委员

　　黑龙江省医师协会胸外科内镜专委会 委员

　　黑龙江省医学会机器人胸外科学组 成员

　　专业特长

　　胸部肿瘤的手术治疗及康复

文章来自《健康世界》杂志

选对胃癌手术方案，打响“保胃战”的第一枪

文/郝光军 刘佳 马彦娥 陕西省榆林市第一医院肿瘤诊疗中心

　　胃癌是我国发病率排名第三位的恶性肿瘤。目 前主要的治疗手段包括手术切除、化学药物治疗、 靶向及免疫治疗等。其中手术切除一直是大部分胃 癌患者的首选治疗方案。手术切除为什么能在胃癌 治疗领域“经久不衰”呢?

　　胃癌为什么首选手术切除

　　临床数据表明，早期胃癌患者接受手术治疗后， 生存率超过90%，即便是针对晚期胃癌患者而言，手 术也是一个重要的治疗选择，经过手术联合其他辅助 治疗后，患者的生存率仍高达50%左右。总之，成功 的手术治疗代表胃癌患者能活得更长久，活得更有质 量。当然，胃癌的手术切除并不是简单的“一刀切”， 而是要依据患者的病情选择适当的手术方案。什么样 的患者需要做全胃切除手术?什么样的患者可以保 住一部分胃?到底应该“开刀”手术还是应该做微创手术呢?相信很多胃癌患者都有这些疑问。

　　胃癌的手术方案怎么选，全切或保胃

　　胃癌手术类型的选择主要基于患者肿瘤发生的位 置，并且受肿瘤的大小、肿瘤分期等多种因素的影响。 目前，我们根据手术切除的范围把胃癌手术分为三大类， 分别是全胃切除术、近端胃切除术、远端胃切除术三种。

　　全胃切除术相对容易理解，顾名思义就是将患 者整个胃全部切除，而近端胃切除术、远端胃切除 术则是保留一部分胃的一类手术方案。那么近端和 远端又分别代表什么意思呢?原来医学上把整个胃 分为几个区域，其中胃的顶端称为贲门，胃的底端 称为幽门。如果以人体的头部为参照点，和头部距 离比较近的一段就是贲门，因此手术切除的部位在 贲门附近时，则属于近端胃切除术;手术切除的部位在距头部比较远的幽门时，则属于远端胃切除术。 这三类手术方案该如何选择呢?什么时候胃癌需要 全切，什么时候可以保胃呢?

　　首先，全胃切除术目前适用于多数胃癌患者， 尤其是肿瘤位于胃中部的患者。因为手术并不是只 切除肿瘤就可以了，还需要向肿瘤周围扩大切除范 围。这就如同一颗苹果被虫子蛀了，我们不能只把 虫子给摘出去，也要挖掉一分部果肉。而对于肿瘤 位于胃中部的患者，为了确保足够的切除范围，切 缘的位置一般比较高，剩余的胃组织是非常少的， 这样就失去了保胃的价值。所以对此类患者而言， 为了保证手术的质量，大多采用全胃切除术。

　　远端胃切除术适用于肿瘤局限在胃下部的患 者。肿瘤发生在胃下部时，“得天独厚”的位置优势 限制了肿瘤细胞向胃中、上部的淋巴结转移。所以 此类患者只需要接受远端胃切除术联合区域淋巴结 清扫就可以最大程度上清除肿瘤。

　　当肿瘤位于胃上部时，可以采用近端胃切除术， 但切除贲门后，患者术后出现胃酸、反流等不适症状 的风险高，严重影响了患者的生活质量。此外，胃上 部的肿瘤更容易出现上、中、下多方位的淋巴转移， 因为在手术切除时需要满足极为苛刻的条件，如果切 除范围不够，容易导致手术切缘癌残留、淋巴结清扫 不彻底等不良结果，这对患者的预后极为不利。因此， 对于此类患者常采用全胃切除术替代近端胃切除术。

　　总的来讲，胃上、中部的肿瘤建议采用全胃切 除术治疗。胃下部的肿瘤建议采用远端胃切除术治 疗，这类患者就可以成功地保住自己胃了。

　　方案定好了，手术方式怎么选

　　随着外科技术的不断发展，胃癌的手术方式已 经从传统的开腹手术逐渐向腹腔镜手术、机器人手 术等微创手术的方向发展。对于胃癌患者而言，应 该选择哪种手术方式呢?

　　传统开腹手术需要在患者腹部正中“开刀”，切 口长15~20 cm。由于创口较大，因此术中出血量 大，住院时间长，术后疼痛症状严重，术后感染等并 发症的风险高。可以说开腹手术是患者康复速度最 慢、康复水平低的一种手术方式。但开腹手术并非 一无是处，对于以下几种特殊类型的胃癌患者，开 腹手术是较为合适的选择，具体包括：(1)肿瘤体积 特别大，直径>10 cm的患者;(2)肿瘤侵犯了其他 脏器，需要把胃部肿瘤连同其他脏器的肿瘤一并切 除的患者;(3)胃癌导致胃穿孔或者胃出血的患者。

　　腹腔镜手术是一种微创手术，该术式只需要在 患者的腹部开数个直径5~12 mm大小切口，通过 切口置入镜头及手术器械。医生通过观察镜头拍摄 的图像，就可以在体外操作手术器械完成手术。相 比传统开腹手术，腹腔镜手术对患者造成的创伤极 小，患者术后康复速度及预后水平均有显著提高。 腹腔镜手术广泛适用于分期为Ⅰ、Ⅱ、ⅢA期的胃 癌患者。此外，老年患者、合并慢性病的患者更适合 用创伤更小的腹腔镜手术治疗。

　　机器人手术是基于达芬奇手术机器人系统进行 的一类微创手术。该手术模式的出现主要是针对一些 手术部位特殊、视野不足或不易进行手术操作的情 况。相比腹腔镜手术的二维视觉，达芬奇手术机器人 系统可为医生提供身临其境的三维视觉图像，并且可 扩大10~15倍。此外，达芬奇手术机器人系统配备的 机械臂即使在狭窄的空间也可以操作自如。这些优势 不仅大大提高了手术精度，还极大地缩短手术时间。 但机器人手术价格昂贵，自费需7万~15万元，如此 昂贵的手术费用确实让很多胃癌患者望而却步。

　　胃癌手术方案的选择主要基于患者自身病情， 而不是基于患者保胃的意愿。因此，选择哪一种手 术需要由专业、权威的胃癌诊治专家根据患者的具 体情况来判断。▲

　　作者简介

　　郝光军

　　硕士生导师

　　榆林市第一医院肿瘤诊疗中心 主任

　　中国装备协会放射治疗装备技术分会 常务委员

　　陕西省抗癌协会 理事

　　陕西省抗癌协会基础工作专业委员会 副主任委员

　　陕西省抗癌协会老年肿瘤专业委员会 副主任委员

　　陕西省医学会肿瘤放疗专业委会、内科专业委员会、放射防护专业委员会 常务

　　专业特长

　　常见肿瘤的治疗和康复

　　文章来自《健康世界》杂志

胃癌早期有“三多、两痛”吗

文/高翔  江苏省无锡市江南大学附属医院肿瘤内科

　　权威数据显示，我国胃癌患者数量约占全球的1/2,可以说是名副其实的“胃癌大国”。与如此居高不下的发病率相比，我国胃癌的早期诊断率更让人担忧。数据显示，只有不到1/10的胃癌患者在疾病早期确诊并接受治疗，而绝大多数胃癌患者在确诊时已经发展到疾病的中晚期。对于癌症，尤其是胃癌而言，发现得越晚就意味着患者的预后越差、生活质量越差。

     为什么有这么多胃癌患者发现时就是晚期呢？主要原因是胃癌早期几乎没有任何明显的、特异性的症状，患者不易察觉，或者误认为是常见的胃病，进而导致病情延误。难道胃癌的发生真的无迹可寻吗？相信很多人都有这个疑惑。最近，在网络上有这样一个说法，胃癌早期有“三多、两痛”，注意这一点，就能更早地发现胃癌。这个说法到底可信吗？能否帮我们及时发现胃癌呢？

 

什么是胃癌早期的“三多、两痛”

 

     得了胃癌真的会有“三多、两痛”吗？从医学的角度来讲，还真有这个可能。首先“三多”分别指打嗝多、恶心呕吐多以及黑便次数多。打嗝多是指饭后经常出现长时间、连续的打嗝。一般来讲，饭后打嗝是一种正常的生理现象，尤其是在吃饭过快、过饱的人群中更容易发生。但胃癌引起的打嗝比较特殊，主要成因是肿瘤生长影响到神经或者膈肌。因此胃癌患者即使细嚼慢咽，也可能经常在饭后出现持续打嗝的情况，持续时间甚至可达到几个小时。恶心呕吐是胃肠道疾病最常见的症状之一，一般和饮食不当，吃生冷、变质的食物有关。但胃癌也可能引起恶心呕吐，主要成因是肿瘤发生在幽门位置，食物排空受阻，自然就会返上来，引起恶心呕吐。除了打嗝、恶心呕吐之外，排便也是身体给我们发送危险信号的一种途径。如胃癌患者会经常出现黑便，这是由于肿瘤压迫导致少量渗血所引起。但依据临床经验，黑便一般不出现在胃癌的早期，更多是出现在已经发展到中晚期的胃癌患者身上。

 

     胃癌早期的“两痛”分别指上腹痛和饭后疼痛加重。上腹痛同样是胃肠道疾病的常见症状，通俗地讲就是人体肚脐向上的区域有胀痛、疼痛的感觉。大部分胃肠道疾病引起的上腹痛通常有一定的规律，如胃溃疡引起的上腹痛一般发生在饭后1小时左右，而且这种疼痛可以通过少量进食来缓解。像些多年的胃病患者在疼痛发作时，会吃几块小饼干，疼痛就会有所缓解。而胃癌引起的上腹痛则没有这样的规律，可能在任何时间、任何情况下发生。 另外，对于胃癌引起的上腹痛，少量进食不但不能帮助缓解疼痛，反而会导致疼痛加重，这也就是“两痛”之一的饭后疼痛加重。

 

“三多、两痛”判断胃癌靠谱吗

 

     “三多、两痛”是胃癌发生、发展过程中可能出现的危险信号。日常中关注这些问题，对我们及时发现胃癌是有好处的。但如果把“三多、两痛”作为排查或者判断早期胃癌的标准，显然是不可行的。首先，临床中有很多早期胃癌患者确实存在没有症状的情况，只有到了中晚期才会出现一系列相关的症状。所以单靠症状排查并不能有效地发现早期胃 癌。其次，普通人对疼痛部位、疼痛程度的感知并不清晰，例如很多患者在就医时往往说不清楚病情，需要医生来引导。所以对于普通人而言，通过症状判断疾病的难度是非常高的，不容易实现。最后，“三多、两痛”和临床上很多胃肠道疾病的症状相似，容易发生混淆。总之，“三多、两痛”的说法可以作为我们关注自己胃部健康情况的参考，一旦发现问题，要及时就医，询问专业医生的意见。切记不要把“三多、两痛”当作自己判断早期胃癌的标准。

 

想在早期发现胃癌，筛查才是关键

 

     想要在早期发现胃癌，除了关注自身胃部健康之外，通过科学的手段对胃癌进行定期筛查更为重要。我国早期胃癌筛查流程专家共识意见中讲，目前针对胃癌的筛查主要有两种方法，其一是内镜筛查，其二是血清学筛查。所谓内镜筛查通俗地讲就是“下胃镜”,医生通过胃镜可以清晰、直观地观察到胃部的全貌，哪怕是毫米级别的微小肿瘤，也逃不出医生的法眼。所以通过胃镜检查，可以准确地发现早期胃癌，并且制定合理的治疗方案，尽早地把胃癌消灭在萌芽阶段。因此，胃镜检查也被称作是早期诊断胃癌的“金标准”。而血清学筛查则是早期胃癌诊断的辅助检查，通俗地讲就是通过“验血”的方法，检查血液中是否有和胃癌相关的成分，从而起到一个佐证的作用。总之，合理地进行筛查是我们发现早期胃癌最有效的方法。

 

哪些人需要做胃癌筛查

 

     并不是所有人都需要做胃癌筛查，根据我国胃癌相关防治指南的建议，年龄在40周岁以上的高危人群才需要定期筛查。那什么是高危人群呢?符合以下五条当中任意一条，且年满40周岁就是胃癌的高危人群。

 

     (1)胃癌高发地区的人群，例如西北地区和东北地区是我国胃癌的高发区域。

     (2)幽门螺杆菌检查结果为阳性的。

     (3)患有慢性胃病的人群，例如慢性萎缩性胃炎、胃溃疡等。

     (4)有胃癌家族史的人群，也就是存在血缘关系的家庭成员当中有人患有胃癌。

     (5)存在胃癌的其他危险因素，例如经常吃腌制的食物、有吸烟史的人群等。

 

     综上所述，“三多、两痛”并不能作为判断早期胃癌的标准，定期筛查才是科学防治胃癌、早期发现胃癌的合理途径，如果您属于胃癌的高危人群，请一定要及时就医，并依据医生提供的筛查方案定期进行筛查。

作者简介

　　高 翔

　　医学博士 硕士研究生导师

　　江苏省无锡市江南大学附属医院肿瘤内科 主任医师

　　肿瘤内三科 副主任(主持工作)

　　江苏省医师协会肝癌专业委胆胰学组 委员

　　江苏省抗癌协会多原发和不明原发肿瘤专业员会 委员

　　江苏省医学会肿瘤化疗及生物治疗分会肝委员会 委员

　　江苏省肿瘤防治联盟肝胆胰专业委员会 委员

文章来自《健康世界》杂志

EGFR-TKI——打响肺癌靶向治疗历史第一枪

文/钱哲 胡瑛 首都医科大学附属北京胸科医院肿瘤二科

　　在靶向治疗没有开启的时代，几乎所有晚期肺 癌患者可以选择的全身治疗只有化学药物治疗(以 下简称化疗)。然而化疗导致的脱发、呕吐、四肢麻 木，甚至危及生命的骨髓抑制都严重地影响患者对 于化疗的接受度。谈癌色变、恐惧化疗，因治疗造 成的悲观情绪一直伴随着患者有限的生命。有没有 一种治疗方法能让患者活得更长久?治疗起来副作 用没有那么明显?随着靶向药物进入临床应用，困 扰患者和医生的这一难题终于得到了缓解。靶向药 物从研发到应用再到不断扩大治疗适应症，尤其是 国产原研靶向药物的发展，是一条漫长、艰辛但又 带来丰硕成果的历程。下面就让我们一起来了解 打响肺癌靶向治疗“第一枪”的表皮生长因子受体 (epidermal growth factor receptor,EGFR)-酪氨酸激酶抑制剂(enzyme inhibitor, TKI)靶向药物的 前世今生。

　　靶向治疗探索期：念念不忘，必有回响

　　肿瘤内科的医生们一直想寻找一种药物，它能 像外科大夫的手术刀一样，精准地指向肿瘤，疗效 显著;同时它又不像传统化疗那样无差别地杀伤 正常人体细胞，减少给患者造成非必要的伤害、副 作用小。从基础到临床的探索和尝试一直在进行， 直到21世纪初，治疗肺癌EGFR蛋白高表达的药 物——吉非替尼的横空出世才真正地拉开靶向治疗 的序幕。尽管当时的设计理念是针对EGFR蛋白高 表达，但是研究发现只有部分患者的肿瘤病灶会缩 小。为什么其他患者会没效?怎么样挑选出那些更适合用此药物的患者呢?首先发现的是针对亚裔、 女性、不吸烟的肺腺癌患者，口服吉非替尼有效的 比例较高。但是科学家们的探索远不止于表面，经 过层层地筛选、细致地研究和总结，终于发现真正 使用此药获益的人群是从基因层面上出现EGFR19 外显子缺失突变和EGFR18外显子L858R点突变 的患者。至此，肿瘤内科大夫们的手上也有了一把 “枪”，找到了拥有合适靶点患者，我们只要“按动 扳机”，就能期待患者获得低毒、高效的治疗药物。

　　自从吉非替尼、厄洛替尼等药物进入中国市 场，越来越多的中国肺癌患者从中获益。2011年， 随着全球第三、我国第一个自主研发的小分子 靶向治疗药物——埃克替尼的上市，打破了进口 EGFR-TKI靶向药物在我国的垄断。针对中国患者 研制的国产创新药无论从疗效、副反应等方面都不 逊于进口药，自此，打开了我国抗肿瘤靶向治疗创 新药的“复兴之路”。

　　靶向治疗应用期：有的放矢，精准治疗

　　EGFR-TKI应用于临床已有20年了，成千上万 的肺癌患者受益于靶向治疗。可是随着应用的广泛， 越来越多与治疗相关的问题也摆在了临床医生的面 前，首当其冲的就是耐药的困境。所谓“耐药”，简 单来说可以理解为一种药物使用后肿瘤缩小，但随 着治疗时间的延长，慢慢地失效了，这种耐药我们 称为继发性耐药。患者在接受EGFR-TKI治疗后有 效的时间内存在个体差异、各不相同：无论治疗有 效时间是1年、2年还是3年，大部分患者会出现疾 病进展、对靶向药物耐药。如果患者只是局部病情 进展，比如肺上病灶局部增大，或者局部新出现的 转移，可以考虑在继续靶向药物治疗的同时进行放 射治疗等局部治疗。但如果患者出现了脑转移、全 身多病灶进展或者病灶增大迅速，就意味着目前服 用的靶向药对控制肿瘤已经没有作用，也就是对药物耐药了，需要考虑更换治疗方案。更换治疗方案 的前提条件是，需要了解耐药的机制是什么。有的 是出现了新的突变靶点，比如发生了MET、BRAF、 RET等基因突变;有的是病理类型发生了改变，由 最初的肺腺癌转变成了小细胞肺癌、肺鳞癌等，当 然也有部分患者耐药的机制无法明确。但是不管怎 样，当患者表现对靶向治疗耐药、考虑更改治疗方 案时，首先要考虑再次做气管镜或者肺穿刺活检等 获取病理组织，重新做病理检测、基因检测，以寻找 耐药发生的机制，从而指导下一步治疗方案的制定。 当患者的情况无法再次取得病理组织时，送检血液 标本进行基因检测可以是一种退而求其次的办法。 根据上述检查结果，制定患者耐药后适合自身的个 体化治疗方案，常用的方法包括化疗、抗血管、免疫 治疗等，根据患者情况，选择其中一种方法，或者两 种、三种方法的联合治疗。虽然患者多数不想面对 化疗，但是当靶向治疗耐药发生后，化疗仍然是目 前非常重要的治疗方法之一，而且一些患者的确可 以经过化疗后病情再次得到有效的控制、缓解了靶 向药物出现的耐药、获得很好的治疗效果。

　　除了继发性耐药以外，还有一种耐药是医生不 希望发生的，那就是原发性耐药。原发性耐药与继 发性耐药的不同在于，原发性耐药是从靶向治疗开 始就没有效果。对原发性耐药发生机制的研究一直 在进行中，可能有关的机制包括在EGFR基因突变 的基础上同时合并其他基因的突变，或者混杂有小 细胞肺癌等其他类型的肿瘤。因此，虽然大部分存 在EGFR“黄金突变”的患者可以受益于靶向治疗， 但是并不是所有的患者在靶向治疗后都看到疗效， 这就是原发性耐药。需要提醒患者的是，靶向治疗 的同时，不仅需要关注治疗的疗效，还需要关注治 疗的副作用。所以定期复查非常重要，一定根据医 生的安排，进行血常规、肝功能、心电图、CT、超 声、核磁等相关检查，以及时发现耐药的出现、及 时处理靶向治疗的副作用。总之，有了靶向治疗这把“枪”，射击前还是需要瞄准好靶心再发射，避免 脱靶或误伤。

　　靶向治疗展望期：百花齐放，上下求索

　　围绕EGFR-TKI靶向药物的研发步伐一直没 有停止，分子结构的不断改良推进着药物种类日益 丰富，药物上市前后开展的临床研究也推动着药物 的应用患者范围不断扩大。

　　从最初的一代药物闪亮登场，将靶向治疗低 毒、高效的概念带给了世界;二代药物多点开花， 拥有覆盖EGFR基因少见突变靶点的优势;再到三 代药物结构优化，显著延长治疗有效时间。临床医 生对于药物多样性的渴求是促使EGFR-TKI更迭的 原动力，基础医学的进步、研发技术的增强是推动 药物更新换代的发动机，不断满足患者治疗需求、 将肿瘤慢病化管理，是抗肿瘤创新药持续进步的发 展目标。目前临床的EGFR-TKI靶向药物，一代药 物包括吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼;二代药物 包括阿法替尼、达克替尼;三代药物包括奥希替尼、 阿美替尼、伏美替尼、贝福替尼。治疗中如何选择 一代、二代、三代药物，需要医生根据患者的个体 情况进行判断，并不简单地都是从一代药物开始应 用，然后二代、三代药物依次递增。

　　2023年世界肺癌大会上最新报道了数种正在 开展临床试验的第四代EGFR-TKI靶向药物，相信 在不久的将来，随着四代药物的上市，更多的患者 会从靶向治疗中获益。

　　EGFR-TKI靶向药物不只用于晚期肺癌患者的 治疗，一些接受手术治疗后、合并EGFR敏感突变 的患者，使用EGFR-TKI靶向治疗也能降低手术后 的复发率。此外，为了尽快降低肿瘤负荷、抑制浆 膜腔积液、克服靶向药物耐药的发生，联合化疗、 抗血管、放疗、靶向等抗肿瘤治疗的方法也会个体 化地应用于一些患者。但是无论怎样，有可以应用靶向治疗的突变靶点，是靶向治疗的前提条件。

　　EGFR-TKI打响了肺癌靶向治疗的第一枪。这 一枪，打得精准!在此之后，针对间变性淋巴瘤激 酶、 c-ros肉瘤致癌因子-受体酪氨酸激酶、鼠类肉 瘤滤过性毒菌致癌同源体B等靶点的靶向药陆续进 入我们的视线。这一“枪”，打得响亮!作为靶向药 物最重要的代表，EGFR-TKI的研发模式、临床方 案及上市后再拓展研究都成为其他靶向药物“后辈” 们争相学习的楷模。这一“枪”，打得及时!靶向药 物的临床应用，改变了很多患者的治疗历程，给患 者带来了希望、给家庭带来了希望。我们期待着， 更多有效的药物应用于临床，让我们的肿瘤患者获 得更好的治疗效果!▲

　　作者简介

　　钱 哲

　　教授 医学博士

　　首都医科大学附属北京胸科医院肿瘤二科 主治医师

　　北京健康促进会肺癌诊疗专委会 委员

　　中国医疗保健国际交流促进会肿瘤内科分会 委员

　　专业特长

　　擅长胸部肿瘤的免疫治疗、靶向治疗、抗血管生成治疗及个体化综合治疗、肺结节的诊断和治疗

　　文章来自《健康世界》杂志

做好早期筛查，把肺癌扼杀在摇篮里

文/黄海华 上海市交通大学附属第一人民医院胸外科

　　据WHO统计，全球每年约有180万人死于 肺癌。在我国，随着控烟宣传的深入开展，吸烟人 数显著减少，环境空气质量亦在持续改善，但考 虑到从暴露到发病需要长达数年甚至数十年的时 间，在今后很长一段时间里，肺癌仍是我国最大 的癌症负担。如果能够在肺癌的早期做出诊断， 手术切除可以明显改善患者的生存率，Ⅰ期肺癌 根治术后的5年生存率为 70%~90%。然而，大 多数患者(约75%)在初诊时已是晚期，失去了 手术机会，Ⅳ期肺癌患者的1年生存率仅为不到 20%。因此，早期筛查在肺癌的预防和治疗中起 着至关重要的作用。目前肺癌的筛查诊断方法主 要包括影像学检查、病理学检查和血浆标志物筛 查，各有其独特的优势，也存在不可忽视的短板。

　　影像学检查

　　1.低剂量螺旋 CT

　　既往胸部 X 射线检查因其价格低廉，操作简 便等优点，曾用于筛查肺癌。然而X 射线检查很容 易漏诊位于心脏、食管、膈肌、肋骨后面的病灶， 对于小于1 cm的病灶更是分辨不出。对于非钙化 的肺结节，低剂量螺旋 CT(low-dose computed tomography, LDCT )要比X 射线检查敏感3倍， 检出的肺癌病例是X 射线检查的4~10倍，CT可 以发现几乎100%的肺癌。研究显示，LDCT可降 低20%肺癌死亡率，并降低6.7%全因死亡率， 因此LDCT是目前肺癌早期筛查的“金标准”。 目前推荐40岁以上的人群全部做LDCT筛查，高危人群每年做一次，非高危人群可以两年做一次。 所谓高危人群指：吸烟超过20年，每天吸烟超过 20支，20岁前开始吸烟的人群;有恶性肿瘤家族 史的人;长期在被污染环境中工作的人。

　　然而，LDCT 也存在辐射暴露和假阳性率高的 问题，在高检出率的同时也会带来过度诊断和错 误治疗，并给患者身心带来巨大的压力。有研究表 明，初筛发现的绝大部分肺结节(约95%)是良性 的，特别是那些直径<6 mm的纯磨玻璃结节，可以 2年后LDCT复查。对于部分难以判断的结节，医生 会根据情况先予以消炎1 ～ 2周后再复查。如果结 节明显缩小或消失，则考虑为炎性;如果结节经过 消炎治疗没有变化，或者随访还有增大的趋势，那 就应密切随访或予以干预。

　　2.正电子发射计算机断层扫描

　　正电子发射计算机断层扫描(positron emission tomography-computed tomography, PET-CT)通 过放射性示踪剂(如18F-脱氧葡萄糖)来检测肿瘤 细胞的代谢活性，并结合CT提供详细的解剖结构 信息，可以获得关于肿瘤的代谢活性、位置和大小 的信息，并判断是否存在淋巴结扩散和远处转移。 PET-CT 主要用于直径超过8 mm的肺实性结节的 诊断，对治疗方案的制定及疗效评价的意义较大。 然而对于直径<5 mm 的病灶，特别是肺磨玻璃结 节的诊断不灵敏，并且其高昂的费用和较大的辐射 暴露均不适用于肺癌的早期诊断。

　　3.磁共振成像

　　磁共振成像(magnetic resonance imaging, MRI)依托于高强度的磁场，故对肺组织没有放射 性损伤。相较于CT扫描，MRI对软组织的对比度更 高，因此在评估肺癌的浸润程度和周围组织的侵犯 情况方面可能更有优势。然而较高的费用，且对于 肺磨玻璃结节诊断的不敏感，MRI通常不作为早期 肺癌的筛查手段。

　　病理学检查

　　肺癌诊断的 “金标准”是病理学诊断，分为组 织活检和细胞学检查。

　　1. 组织活检：包括纤维支气管镜检查或介入 性操作(如经CT或B超引导下经皮肺穿刺活检)来 获取肺部异常病变的组织活检样本。纤维支气管镜 的创伤相对较小。常规纤维支气管镜由于镜头直径 较大，无法到达五六级及更远的支气管，故对周围 型肺癌的早期诊断帮助不大。最近出现的电磁导航 支气管镜将高清支气管镜与电磁导航系统相结合， 通过胸部CT确定导航路径，将支气管镜引导至肺 外周的结节，将支气管镜诊断的范围延伸到更细小 的气道，为肺癌的早期诊断提供了有力的武器。

　　2. 细胞学检查：细胞学检查主要为痰脱落细 胞检查，该方法特异性很高，一经查见癌细胞即可 诊断，但敏感度较差，且以诊断中央型的肺鳞癌为 主，对于更常见的、主要位于肺野周边的腺癌，往 往不能在早期有效诊断。随着支气管超声内镜技术 的开发，已开始使用针吸活检的方式对纵隔淋巴结 进行活检，在诊断肺癌的同时亦进行淋巴结分期。 这些样本会进行细胞学分析，通过显微镜观察细 胞的形态特征和细胞核的特点，来评估是否为肿瘤 细胞。

　　血浆标志物筛查

　　血浆标志物筛查是通过检测血浆中特定标志 物来辅助早期肺癌的诊断和筛查的方法。虽然没有 一个特定的标志物可以用来完全确定肺癌的存在， 但以下几种标志物已经被广泛研究并尝试应用于肺 癌的早期检测。

　　1. 肿瘤相关抗原：目前临床广泛应用的肺癌 肿瘤标志物，主要包括癌胚抗原、细胞角质蛋白19 片段、鳞状细胞癌抗原、神经元特异度烯醇化酶等，都是从蛋白质水平做检测，多数只有在肿瘤进展到 一定程度才能被检测到。而在早期肺癌，特别是磨 玻璃结节中几乎不会升高。故而临床上多用于肺癌 复发及转移的监测，对于以磨玻璃结节为影像学主 要表现的早期肺癌，其筛查价值有限。

　　2. 微小RNA：微小RNA是一类非编码RNA 分子，可以调控基因表达。某些微小RNA在肺癌中 具有异常表达，并且可以在血浆样本中进行检测。 例如，微小RNA-21和微小RNA-486-5p等已被 证实可以作为早期肺癌的血浆标志物。但目前尚处 于研究阶段，尚未广泛应用于临床。

　　3. 循环肿瘤DNA(circulating tumor DNA, ctDNA)：早期肺癌，特别是磨玻璃结节，肿瘤细 胞极少释放入血，直接检测到循环肿瘤细胞的可能 性不大，但是细胞凋亡后释放的DNA碎片可能入 血，这些DNA碎片携带了肿瘤细胞的遗传信息，此即ctDNA。通过对血浆中ctDNA进行分析，可以 检测到潜在的肺癌相关变异，包括突变、插入或缺 失和甲基化等。这些变异可以作为肺癌存在的标志 物。特别是DNA甲基化在肺腺癌中常见，甚至可以 在癌前病变(腺瘤样增生)中即可被检测到。新一 代DNA测序技术的发展，使检测血浆中微量的肺 癌甲基化DNA成为可能。

　　需要注意的是，血浆标志物在早期肺癌筛查中 的应用仍处于研究和发展阶段，并不是一个独立和 确定性的诊断方法。

　　总之，肺癌的早期筛查使治愈肺癌成为可能， 让我们有机会把肺癌扼杀在“摇篮”里。随着当前 和未来的研究持续推进，肺癌的早期筛查将变得更 加准确和普及，而肺癌的防治也将进入一个更加乐 观的时代。▲

　　作者简介

　　黄海华

　　医学博士

　　上海市交通大学附属第一人民医院胸外科 主治医师

　　中国初级卫生保健基金会肿瘤精准诊疗专业委员会 委员

　　上海市中西医结合学会胸外科专业委员会 青年委员

　　专业特长

　　长期从事胸外科临床工作，擅长肺肿瘤、食管肿瘤等以手术为主的综合治疗

　　文章来自《健康世界》杂志

精刀配良药——肺癌的围手术期治疗

文/金亮 强光亮 北京大学第三医院胸外科

　　初次被诊断肺癌的患者，心中想的多是“疾病处 于何种阶段，是否还有治疗机会”。怀着忐忑心情在门 诊见到专家后却可能发现，可选择的机会并不少，如 手术、放射治疗、化学药物治疗(以下简称化疗)，即 便是晚期肺癌，也有部分患者依旧有手术机会。至此， 对癌症的担心中夹杂着对治疗方式选择的纠结。本文 旨在对一心想手术治疗以期拒绝后患的患者进行科 普，使患者对是否可以选择手术治疗和可选择手术治 疗但需要进行围手术期治疗的情况有个初步了解。

　　手术刀的发展，从传统意义上的“铁器”，逐渐进 化成“热武器”——电刀、电钩、超声刀、达芬奇双极 电刀，甚至远程的“核武器”射波刀，都已经在临床上 广泛应用。但无论是何种手术刀，只是把肉眼能看到的病变切除罢了，尽管术者会根据临床指南进行适当 的扩大切除，依旧很难做到万无一失。所谓的个人体 质不同，是不健康的体质，是突变的基因，是减弱的免 疫力，甚至是看不见隐匿在血管组织中的微肿瘤细胞。

　　据国家癌症中心发布的2022年全国癌症报 告，2020年肺癌发病数为82万，在中国依旧位居 第一，且2020年中国癌症死亡人数300万，肺癌死 亡人数高达71万，占癌症死亡总数的23.8%。肺癌 是公认的肿瘤第一大杀手，而很多患者由于临床症 状不典型，一经发现就已经是中晚期，即便是手术 切除，也难以治愈，还是会很快复发转移，严重威 胁着人们的健康。这也使得非手术的全身治疗变得 不可或缺。

　　全身治疗即药物治疗。在肿瘤药物治疗快速发 展的今天，我们可以采取的不仅仅只有化疗。就像 手术刀的发展一样，药物也经历了从化疗等细胞毒 类药物，到靶向药物、免疫药物，包括细胞生物制 剂等精准治疗方案的演变。

　　应当值得强调的是，所有药物的目的都是消灭 肿瘤细胞，只是原理不一样。化疗的攻击不分敌友， 无选择性地消灭生长活跃的细胞，在治疗肿瘤的同时 也损伤了正常细胞，正所谓“杀敌三千，自损八百”， 这也使其作用有限、副反应较严重，但也是无奈之举。 而靶向药物目的明确，只针对肿瘤细胞，但若是无基 因靶点能匹配，也就难以发挥作用。免疫药物初露端 倪，当前还不够成熟，大多数治疗仍需要搭配着化疗 联合进行。换言之，当前能独立用于治疗的免疫治疗 方案并不多，主要是增强化疗的效果，让肿瘤细胞脱 去伪装，直接暴露在药物的攻击之下。细胞生物制剂 可能是未来医学的 “天花板”，它靠激发自身的免疫 细胞，使身体的免疫系统状态“时光倒流”，回到最初 状态，有足够的能力消灭肿瘤细胞。只是目前而言细 胞生物制剂尚不是肺癌标准的治疗方式，随着临床研 究的丰富，其应用前景值得期待。可见药物治疗并不 是保守治疗，同样是同肿瘤做着顽强积极的抵抗。

　　至此，我们对手术治疗和全身治疗做了大致介 绍。而作为患者该做何选择呢?

　　早期的肺癌(以I期为主)只靠手术切除完全就 可以达到治愈的目的，大多数情况下无须药物的辅 助治疗，这是全世界公认的指南，没有任何偏方经验 值得信赖。所以能早发现的肺癌患者是幸运的，通过 尽早手术切除可以避免后续繁琐的药物选择。至于 晚期肿瘤，手术没有太大获益，单用药物治疗也只是 延长生存期，达不到治愈的效果，这是患者、家属和 医生都不愿意面对的现实。所以经过检查评估，在确 定患者身体能够耐受手术后，一定不要耽误。手术为 主，药物为辅，除了早期肺癌以外，还有一些所谓的 中期肺癌，就是有淋巴结转移，或者直径超过4 cm，或者有复发高危因素的，这些是需要手术后用药物 辅助治疗的。目的是减少复发的概率，使生存期尽可 能延长，以达到手术后治愈的效果。

　　肺癌手术后最好的辅助药物，也是当前临床研究 最为充分的辅助药物，就是靶向药物，但也不是所有人 都适合使用的，一定是有对应的基因突变。因此在吃药 前，需要对手术切除的肿瘤标本进行基因检测，一般认 为肺腺癌的患者存在基因突变的概率较高，突变的概 率能达到50%以上，这其中最常见的突变基因叫表皮 生长因子受体基因，当前有很多匹配表皮生长因子受 体突变的药物可以选择，可以使生存期提高好几倍，副 作用也是比较轻的。

　　但即使靶向药物也难以避免可能的耐药。庆幸 的是，当前药物研究和问世快速且丰富，即便在治 疗过程中耐药了，出现药物失效、肿瘤复发也不用 太担心，目前已经有了强大的后援军，一代药物不 行了，后面还有二代、三代药物可以继续对抗肿瘤。

　　如果没有基因突变，那目前只能选择相对传统 的化疗，起到补充杀灭肿瘤细胞的作用。除了肺腺 癌以外，像鳞癌、小细胞癌、大细胞癌，基因突变的 比例和概率是比较低的，补充药物治疗更多要选择 化疗，或者更新的免疫治疗，虽然效果不如靶向药 物，但是也好过什么都没有了。

　　在一些情况下，除了手术后的辅助治疗，手术前 也可以靠药物帮助，使肿瘤缩小、降低分期，给原本没 有手术机会的肿瘤创造机会，以实现更好的治疗效果。

　　所以，对于需要手术的肺癌患者，若处于肺 癌早期，单纯手术就已足够;若处于肺癌中期 (Ⅱ～ IIIA 期)，术后可进行辅助治疗;若处于肺 癌晚期(IIIB ～Ⅳ期)，也并非完全无手术机会，只 是有手术机会的患者应于术前和术后进行围手术 期治疗。需要强调的是，对于具体可以选择的治疗 方式和首选的治疗方式，患者和家属应与医生面对 面详细地根据患者情况进行交流。▲

　　作者简介

　　金 亮

　　医学博士

　　北京大学第三医院胸外科 主治医师

　　专业特长

　　达芬奇机器人手术，胸腔镜微创手术，单孔胸腔镜手术，剑突下手术，肺段3D重建打印技术，穿刺定位技术，荧光显像技术，疑难复杂气胸

　　文章来自《健康世界》杂志

肺癌免疫治疗的前世、今生、未来

文/熊安稳 同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科

　　肺癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，每年有 80余万人被诊断为肺癌。传统治疗方法包括手 术、放射治疗和化学药物治疗，但这些方法对于 许多患者来说效果并不理想。近年来，免疫治疗 作为一种新型治疗方法，已经在肺癌治疗中发挥 了重要作用。让我们一起来了解肺癌免疫治疗的 前世与今生，探讨其基本原理、优缺点以及未来 发展方向。

　　免疫治疗的发展历程

　　谈到免疫治疗，大家都觉得非常高大上，觉 得是“新科技疗法”，其实人类在探索免疫治疗 方面拥有悠久的历史。早在1893年，William Coley就发现术后化脓性链球菌感染可以使肉瘤患者肿瘤消退。在20世纪，许多研究者如 Fehleisen和Busch，以及William Coley，开始 尝试使用细菌制剂来治疗肿瘤，并且报道了一些 成功的案例。然而，这种治疗方法在医学界并没有得到广泛认可，部分原因在于其机制不明确， 而且存在较高的感染风险。

　　直到20世纪90年代，随着免疫学的发展和 技术的进步，肿瘤免疫治疗重新得到了关注。其 中，斯坦福大学的Irving Weissman教授发现同 时使用白细胞介素-2以及分化簇3抗体，可以 使免疫细胞在体外扩增和活化得更充分，这是细 胞因子激活的杀伤细胞技术的基础。

　　进入21世纪后，肿瘤免疫治疗取得了重大 突破。2010年，美国食品药品监督管理局批准 了人类历史上首个用于前列腺癌的治疗性肿瘤 疫苗。此外，2011年，美国食品药品监督管理局 批准了首个免疫检查点抑制剂上市，用于晚期 黑色素瘤的二线治疗。2012年，宾夕法尼亚州 的科学家使用第二代分化簇19的嵌合抗原受体 T细胞成功治愈了7岁的急性淋巴性白血病女孩 Emily，这被认为是肿瘤免疫治疗领域的首个治 愈案例。

　　免疫治疗的治疗现状

　　经常有患者认为免疫治疗就是简单地提高 患者免疫力，经常问通过皮下注射胸腺肽能否提 高抗肿瘤疗效?谈到这里，我们必须对现有的不 同的免疫治疗有充分的理解，免疫治疗包括免疫 检查点抑制剂、过继细胞治疗、肿瘤疫苗和免疫 调节剂。

　　1. 免疫检查点抑制剂：这是一种通过阻断免 疫检查点分子来激活免疫系统的治疗方法。免疫检 查点分子是一种能够抑制免疫反应的分子，它们 会阻止免疫细胞对肿瘤细胞的识别和攻击。阻断 这些分子可以解除对免疫细胞的抑制，使其能够 更好地对抗肿瘤。这里面的代表是我们大家耳熟 能详的程序性细胞死亡蛋白-1(programmed cell death protein-1,PD-1)/程序性细胞死亡-配体1(programmed cell death-ligand 1,PD-L1)抗体 以及细胞毒性T淋巴细胞相关抗原-4(cytotoxic T lymphocyte-associated antigen-4,CTLA-4) 抗体。PD-1和PD-L1是免疫检查点蛋白，它 们在肿瘤细胞表面或免疫细胞表面表达，可以 抑制免疫细胞对癌细胞的攻击。PD-1/PD-L1 (官方)抗体可以阻断这一信号通路，使免疫细 胞重新激活，攻击和杀死癌细胞。目前，多种 PD-1/PD-L1抗体已经获得了肺癌的治疗批 准，包括帕博利珠单抗、纳武单抗、阿特珠单抗 等。CTLA-4是另一种免疫检查点蛋白，它也可 以抑制免疫细胞的活性。CTLA-4抗体可以阻 断CTLA-4的作用，增强免疫细胞对癌细胞的攻 击。目前，伊匹单抗是唯一获得肺癌治疗批准的 CTLA-4抗体。

　　2. 过继细胞治疗：这是一种通过注射免疫 细胞来治疗癌症的方法。通常，这种治疗方法需 要从患者体内提取免疫细胞，然后在实验室中 进行培养和扩增。这些免疫细胞可以包括自然 杀伤细胞、细胞毒细胞和T细胞等。这个领域里 面嵌合抗原受体T(chimeric antigen receptor T,CAR-T)细胞疗法非常火热。CAR-T细胞疗 法是一种个体化的免疫治疗方法，它利用患者自 身的T细胞进行改造，使其能够识别和攻击癌细 胞。CAR-T细胞疗法在治疗其他类型的癌症中 已经取得了显著的成功，目前正在进行肺癌的临 床试验。

　　3. 肿瘤疫苗：这是一种通过刺激患者自身 的免疫系统来对抗肿瘤的治疗方法。肿瘤疫苗通 常包括基于蛋白质或核酸的疫苗，可以针对特定 的肿瘤抗原进行设计。

　　4. 免疫调节剂：这是一种通过使用药物来 调节患者体内的免疫反应的治疗方法。免疫调节 剂可以包括一些特殊的药物，如胸腺肽、干扰素、白细胞介素和肿瘤坏死因子等。门诊患者经常问 的胸腺肽其实就是属于免疫调节剂，它能促使T淋巴细胞成熟，增加各种淋巴因子的分泌，增强 淋巴细胞的功能，可用来治疗各种原发性或继发 性T细胞缺陷病，某些自身免疫性疾病(如类风 湿性关节炎、系统性红斑狼疮等)以及各种细胞 免疫功能低下的疾病及肿瘤的辅助治疗。换句话 说，胸腺肽可以提高患者的体液免疫，对预防感 冒或者化学药物治疗后的感染有一定帮助，但是 目前没有胸腺肽单独治疗肿瘤有效的任何循证医 学证据。

　　免疫治疗的未来

　　免疫治疗作为一种新型治疗方法，未来还有 许多发展方向。

　　首先，我们正在研发新的免疫检查点抑制 剂。除了现有的免疫检查点抑制剂(如CTLA-4 和PD-1/PD-L1抑制剂)外，研究人员正在研究 新的免疫检查点抑制剂，以进一步增强免疫细胞的抗肿瘤活性。

　　其次，我们探索联合治疗模式。目前免疫检 查点抑制剂通常与其他治疗方法(如化疗或放疗) 联合使用。未来的研究可能会探索新的联合治疗 方案，以进一步提高免疫治疗的疗效。

　　最后，我们在免疫细胞治疗以及肿瘤疫苗方 面寻找新的突破。我们希望利用患者自身的免疫 细胞来治疗癌症的方法，未来的研究可能会探索 如何进一步优化这种治疗方法，以提高其疗效和 安全性。肿瘤疫苗是一种通过刺激患者自身的免 疫系统来对抗肿瘤的方法。未来的研究可能会探 索如何设计和优化肿瘤疫苗，以提高其疗效和可 及性。 总而言之，肺癌免疫治疗的未来充满了无限 可能，随着科学技术的不断发展和进步，我们有 理由相信，未来会有更多的患者能够从免疫治疗 中受益!▲

　　作者简介

　　熊安稳

　　医学博士

　　同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科 副主任医师

　　中国抗癌协会科普专委会 通讯员

　　上海抗癌协会肿瘤呼吸内镜专委会 委员

　　上海市生物医药行业协会精准专家委员会 委员

　　上海市科学技术普及志愿者协会健康科普分会肿瘤健康管理与科普专家委员会 常务委员

　　专业特长

　　擅长于肺部小结节的鉴别诊断、晚期肺癌的内科治疗和新药研究、肺部肿瘤消融治疗

　　文章来自《健康世界》杂志

肺癌手术治疗的精准之路

文/车国卫 郑希 四川大学华西医院肺癌中心

　　肺癌目前仍然是一个重大的全球健康问题，占 我国癌症相关死亡的27.22%。手术是早期及部分中 期肺癌的主要治疗方式，在减轻肿瘤负担和提高生 存率方面起着至关重要的作用。然而，为确保患者获 得最佳治疗结果，如何使肺癌手术更为精准地实施? 接下来，我们从六个方面介绍可以使肺癌手术更为 精准实施的措施，从而改善患者的预后和生活质量。

　　多学科诊疗团队

　　使肺癌手术更为精准的一个关键步骤是采用多 学科团队诊疗方法。这种方法汇集了来自不同肺癌 相关专业的专家，包括外科医生、肿瘤学家、呼吸内 科医生、康复医学专家、放射科医生、病理学家、麻 醉医生、护理专家等，从不同专业角度为每位拟手 术患者进行评估和计划最佳治疗方案。多学科协作 决策可提高诊断及治疗的准确性，确保不同专业医 生之间的良好沟通和协调，降低出错的风险，并最 大程度上解决患者护理及康复的各个方面问题。

　　术前评估和分期

　　全面和个体化相结合的术前评估和分期对于肺 癌手术精准化至关重要。肺癌术前评估和分期涉及 对患者年龄、吸烟史、整体健康状况、症状、合并症、 心肺功能和肿瘤特征的全面评估，以及针对患者个 体特殊情况(如既往手术史、特殊用药史等)的个体 化评估。精确的分期可以在术前更为准确地评估肿 瘤大小、肿瘤与周围解剖结构的关系、淋巴结受累和 远处转移，从而在术前给予预处理并指导手术决策。 先进的成像和检测技术，如正电子发射断层扫描计算机断层扫描、分子残留病灶检测、CT三维成像 技术、人工智能辅助诊断技术等，提高了术前评估和 分期的准确性，对制定适当的手术计划提供了帮助。

　　精准手术技术

　　目前肺癌手术的主要方式有全肺切除术、肺叶 切除术、肺段切除术和楔形切除术等。根据术前评 估结果，结合患者个体化的特点，制定包括手术切口位置、手术方式、淋巴结清扫范围等精确的手术 计划。手术中，外科医生可及时取冷冻切片进行快 速病理诊断，以确保手术切除范围的准确性和彻底 性。此外，CT三维成像技术、弹簧圈定位、荧光染 色技术等手段，可以为外科医生提供精确的解剖导 航、病灶定位、淋巴结分布、血管走行等信息，从而 更为精准地控制肿瘤切除范围，缩短手术时间。

　　近年来，微创手术技术(如电视辅助胸腔镜手 术和机器人辅助手术)彻底改变了肺癌手术，其已 经可精准完成绝大部分肺癌手术。微创技术通过单 个或数个2~5 cm的切口完成肺癌手术，有效减少 了手术创伤、手术出血以及术后疼痛，并显著加快 了患者恢复，缩短了住院时间。得益于电视胸腔镜 的放大效果、更佳的手术视野等因素，微创技术还 可以更好地可视化肿瘤边缘，促进更精确的切除并 最大限度地保护正常组织结构、降低术后并发症。

　　精准医疗

　　精准医疗通过个体化的医疗策略，利用基因组 学、转录组学、蛋白质组学等分子生物学技术，结合 患者临床表现和环境因素等信息，实现个性化医疗。 将精准医疗理念整合到患者诊疗中也是使肺癌手术 更为精准化的可行手段之一。精准医疗通过识别肺癌 肿瘤及周围环境的可操作遗传改变或免疫紊乱，从而 根据每个患者的独特肿瘤特征定制个性化的治疗策 略(如靶向治疗、免疫治疗等)。这些针对性的治疗有 助于增加手术切除肺癌机会、缩小手术切除范围和降 低术后疾病复发转移风险。通过精准医疗识别的特定 基因突变、免疫改变、生物标志物检测，还可以评估 患者患癌风险的高低、对肿瘤进行更准确地分类和分 型、对手术治疗的效果进行评估、预测复发转移风险。

　　加速康复外科方案

　　加速康复外科(enhanced recovery after surgery, ERAS)是一种综合性的多学科团队管理模式，即通 过优化术前、术中和术后的诊疗管理策略，以加速 患者康复并提高手术结果。在肺癌手术中，ERAS可以发挥以下作用。(1)术前：通过术前教育和营养 支持，改善患者的身体状况和心理状态，提高手术 的耐受性和康复能力。(2)术中：采用局部麻醉和 镇痛技术，减少创伤和麻醉药物的副作用，缩短苏 醒时间，降低术后疼痛和并发症的发生率。采用微 创手术技术，减少手术创伤和术后疼痛，缩短手术 时间，减少术后并发症的风险。(3)术后：尽早恢复 口服摄入，缩短禁食期，减轻肠胃负担，促进胃肠功 能恢复。制定标准化的术后管理方案，包括早期活 动、肺活量锻炼、提高运动耐量、预防深静脉血栓形 成等，促进患者的康复和早日出院。多学科团队协 作，包括外科医生、麻醉师、营养师、物理治疗师、 心理咨询师等，共同监测患者状况，提供个性化的 康复方案和支持。通过ERAS在肺癌手术中的应用， 可以减少手术风险和并发症的发生率，缩短住院时 间，改善患者的生活质量及满意度，促进术后康复。

　　术后随访

　　精准肺癌手术的一个重要组成部分是实施有效 的术后随访。多学科诊疗团队可根据患者肺癌病情、 手术后恢复进程和术后治疗情况，制定和动态调整 随访的频率和内容。定期基于患者临床表现、生物标 志物(如癌胚抗原、细胞角蛋白19片段、烯醇化酶 等血液指标)、CT扫描影像学检查的随访可及早发 现肺癌复发或手术相关并发症，从而能够及时进行 干预。此外，随访团队还可提供关于健康生活方式的 指导(如戒烟、适量运动、均衡饮食和保持健康体重 等)、心理支持(如协助面对手术后的身体和心理变 化，减轻焦虑和抑郁情绪等)、肺癌相关教育和指导。

　　总之，精准化肺癌手术需要一种全面且以患者 为中心的方法，包括多学科协作、精确术前评估与分 期、精准手术技术、精准医疗、ERAS 方案以及术后 随访。这些措施有助于促进肺癌患者的手术恢复，提 高满意度，并最终改善患者的预后和生活质量。▲

　　作者简介

　　车国卫

　　主任医师 教授 博士生导师

　　四川大学华西医院肺癌中心 主任

　　中华医学会胸心血管外科分会肺癌学组 委员

　　中国临床肿瘤学会 理事

　　中国康复医学会呼吸专委会 常委

　　中国医师协会康复专委会/呼吸专委会 副主任委员

　　四川省肿瘤学会 理事/肺癌专业委员会 副主委

　　四川省康复医学会 常务理事/加速康复外科专委会 主委

　　文章来自《健康世界》杂志

 

抗血管生成药物——扼住肿瘤的咽喉

文/滕家俊 上海市胸科医院暨上海交通大学医学院附属胸科医院呼吸内科

　　肺癌是世界范围内常见的恶性肿瘤之一，也 是导致癌症相关死亡的首要原因。据统计，全球 每年新增约220万例肺癌患者，因肺癌死亡的人 数高达179万例，其中近50%的患者来自亚洲人 群。根据2020年的统计数据显示，中国每年有约 82万新增肺癌病例和71.5万例因肺癌死亡的病 例，发病率和死亡率位居所有癌症首位，这一数 字仍旧不断逐年攀升。当我们谈到肺癌治疗时， 手术、化学药物治疗和放射治疗可能是最先被提 及的方法。然而，在过去几十年里，一种叫作“抗 血管生成”的治疗方法逐渐引起了人们的注意。 这种治疗方式的核心思想是切断肿瘤的“生命 线”——血管。所有的肿瘤，包括肺癌，在发展到 一定阶段后，都需要新的血管来供应氧气和营养， 帮助它们生长和扩散，如果能阻断这些新生成的 血管，就能“饿死”肿瘤，从而限制其进一步发展。

　　血管像是生命的河流，不仅在物理上支撑着 我们的身体，还在生物学上扮演着至关重要的角 色。正因为有了血管的运送，各种细胞和组织才 能得到足够的营养和氧气，同时也能有效地排除 代谢废物。在大多数情况下，血管新生或血管生 成是一个积极的生物过程，帮助我们从伤病中康 复。然而，在癌症这个特殊的情境下，血管新生可 能成为问题的根源。

　　当肿瘤开始生长，它需要更多的氧气和营养 以支持自己的快速扩张。为了满足这些需要，肿 瘤会释放一种叫作“血管内皮生长因子”(vascular endothelial growth factor, VEGF)的物质。VEGF 会刺激周围的血管分裂并生成新的血管，这样肿 瘤就可以通过这些新生成的血管获得更多的营养 和氧气。这一过程被称为“肿瘤诱导血管生成”。在癌症治疗中，特别是肺癌治疗，研究人员和医生 开始着眼于这一过程，并试图找到阻断它的方法， 目的就是让肿瘤“饿死”，因为没有新血管的形成， 肿瘤将无法获得充足的氧气和营养，从而阻止其 生长。抗血管药物就是为了这个目的而被开发出来 的。它们通常会阻断VEGF或其他与血管新生有关 的信号通路，从而抑制新血管的形成。这样做可以 有效地切断肿瘤的“生命线”，使其难以维持生长。

　　抗血管药物在肿瘤治疗中的历史可以追溯到 20世纪70年代，当时一位名叫Judah Folkman的 美国科学家首次提出了抗血管生成作为癌症治疗的 可能性。然而，当时对他的这个想法并没有立即给 予足够的重视。直到20世纪80年代，Folkman和 他的团队开始系统地寻找能够抑制血管生长的物 质，并最终发现了一种被称为血小板反应蛋白1的 蛋白质。血小板反应蛋白1是第一个被认定为具有 抗血管活性的分子，这一发现为进一步研究和开发 抗血管药物奠定了基础。随后的研究中，科学家们 发现了更多具有抗血管活性的分子，其中包括内皮 生长因子抑制剂和VEGF抑制剂。特别是VEGF成 为了抗血管治疗的主要目标，因为它是一种关键的 促血管生长分子。在20世纪90年代末，首个针对 VEGF的抗体药物Bevacizumab开始在临床试验中 使用，并于2004年成为了首个获得美国食品和药 物管理局批准的抗血管药物，用于治疗结肠癌。随 后的几年里，越来越多的抗血管生成药物被研发出 来，如索拉菲尼、安罗替尼等，用于治疗各种类型 的癌症，包括肺癌、肾癌、肝癌、胃癌等。这些药物 通过不同的机制作用于血管生成过程，阻断肿瘤的 血供，抑制肿瘤的生长和扩散。

　　尽管抗血管药物为肺癌治疗带来了新的希望， 但也存在一些潜在的副作用。这些副作用可能包括 高血压、蛋白尿、出血或瘀伤等。然而，与医生紧密 合作，及时报告任何不良反应是非常重要的，这样可以帮助医生及时管理和减少这些副作用。

　　抗血管生成药物的出现为癌症治疗带来了一 种全新的治疗方法，它们通过干扰肿瘤血管的生长 和发展，阻断其供应和营养，进而抑制肿瘤的生长 和转移。这一领域的研究和应用一直在不断推进， 旨在提高药物的疗效，减少不良反应，并探索新的 治疗机制和应用范围。

　　尽管抗血管生成药物为许多癌症患者带来了 新的希望，但它们并非万能的。不同类型的癌症和 个体差异会导致对这些药物的响应不同。因此，科 学家们正在努力识别生物标记物或其他指标，以帮 助预测患者对抗血管生成治疗的反应，并针对特定 类型的肿瘤开发更精准的治疗方法。此外，抗血管 生成药物也可能带来一些副作用或不良反应，如血 压升高、蛋白尿、出血或瘀伤等问题。为了减少这 些副作用，研究人员正在寻找更具选择性的靶点， 或者将抗血管生成药物与其他治疗方法(如化学药 物治疗或免疫疗法)相结合，以提高疗效并减少不 良反应。

　　此外，抗血管生成药物的研究领域仍然非常年 轻，有许多未解决的问题和无限的发展潜力。科学 家们正在探索新的治疗目标，研发更多种类的抗血 管生成药物，以及开展临床试验来评估它们的疗效 和安全性。同时，研究人员也在探索如何优化药物 的给药方式和剂量，以提高药物在肿瘤组织中的浓 度和持续时间，从而提高治疗效果。虽然还有很多 挑战需要克服，但抗血管生成药物代表了我们在与 癌症战斗中取得的重要进展。它们为数百万各种类 型癌症的患者带来了希望和生存机会。通过持续的 研究和创新，抗血管生成治疗将继续发展，为更多 患者提供有效的治疗方案。▲

　　作者简介

　　滕家俊

　　上海市胸科医院暨上海交通大学医学院附属胸科医院呼吸内科 副主任医师

　　专业特长

　　长期从事肺部结节的诊断及鉴别诊断，擅长肺癌的化疗、靶向和免疫等综合治疗，擅长支气管镜、超声支气管镜检查，CT及超声引导下穿刺活检

　　文章来自《健康世界》杂志

抗肿瘤“新星”——靶向治疗和免疫治疗

文/孟新源 新疆医科大学附属肿瘤医院药学部

　　肿瘤是目前人类尚无法完全攻克的疾病之一， 但是“肿瘤”=“死亡”的观点早已经成为过去式。 正如WHO已经不再以不治之症来定义肿瘤，取而 代之的是将其定义为一种慢性病。这种改变与肿瘤 治疗手段的不断进步密切相关。

　　在过去的几十年当中，手术治疗、放射治疗(以 下简称放疗)、化学药物治疗(以下简称化疗)是肿 瘤的主要治疗手段。其中手术是治疗肿瘤最直接的 手段，也是大多数肿瘤的首选治疗方法。但手术治 疗将肿瘤切除并不能完全让患者高枕无忧，因为切 除肿瘤可能造成一定的器官损伤，且恶性肿瘤存在 一定的复发风险。而且在实际临床当中，并非所有 肿瘤患者都符合手术治疗的条件。以肝癌为例，仅 10%~15%的肝癌患者在确诊后适合接受手术治 疗。而对于不可进行手术切除治疗的肿瘤患者，化疗则成为一个更好的治疗选择。化疗的原理并不复 杂，即通过人工合成的化学药物经血液消灭肿瘤细 胞，以达到抗肿瘤，降低肿瘤复发、转移风险的目 的。但化疗的劣势也十分明显，通俗地讲，化疗是一 种“伤敌一千，自损八百”的治疗方法，因为化疗药 物无法识别哪些细胞是人体中正常的细胞，哪些细 胞是肿瘤细胞。所以化疗在消灭肿瘤细胞的同时会 对人体的毛囊、胃肠道、皮肤及骨髓细胞等造成损 伤，引起脱发、胃肠道反应等一系列的副作用，这也 是很多肿瘤患者“谈化疗色变”的原因所在。

　　如今，随着靶向治疗和免疫治疗的相继问世， 临床中对肿瘤的治疗格局已经发生了翻天覆地的 变化。靶向治疗和免疫治疗的加入不仅让肿瘤患者 获得了更长的生存时间，同时也减少了化疗带来的 副作用，让患者活得更有质量，更有尊严。相比化疗而言，靶向治疗和免疫治疗这两位抗肿瘤“新星” 到底有何特殊之处呢?

　　靶向治疗

　　靶向治疗，顾名思义是瞄准肿瘤细胞上特有 的基因突变进行治疗。医学上则形象地将这类基 因突变称为靶点。这类似于体育运动当中的射击 项目，射击项目的要领是要求射击运动员要瞄准靶 心、扣动扳机，才能得到高分。靶向药物则是要瞄 准肿瘤细胞上的靶点，从而进行精准地打击。靶向 治疗的这一特点有别于传统化疗对人体细胞的地 毯式轰炸，取而代之的是瞄准肿瘤细胞进行精确制 导攻击。这就可以极大程度避免抗肿瘤治疗给患者 带来的一系列副作用，在治疗的同时确保患者的生 活质量。总的来讲，靶向的治疗的优势就是其对肿 瘤细胞打击的精准度高，副作用小。目前，靶向治 疗在我国已广泛应用于肺癌、乳腺癌、肠癌、淋巴 瘤等多个癌种。

　　当然，很多患者和家属都会疑惑，靶向药物既 有效、又安全，是不是每一个肿瘤患者都应该使用 靶向药物治疗呢?实际上，并非所有肿瘤患者都适 合接受靶向治疗，靶向药物只对携带特定基因突变 的患者有效。所以在临床中，患者需要通过基因检 测技术，明确患者肿瘤细胞的突变类型，从中找出 靶向药物可以针对的靶点，才能进行有效的靶向治 疗。这就像我们常说的“一把钥匙配一把锁”，靶向 治疗这把钥匙必须要和基因突变的锁配上对。所以 医生首先要通过基因检测结果了解患者是否携带 靶点，携带哪种靶点，才可以对应地使用靶向治疗。

　　免疫治疗

　　要了解免疫治疗，首先要了解人体的免疫系 统。免疫系统是人体必不可少的重要系统，它的作 用类似于现实生活当中专门打击不法分子的公安机关。免疫系统是如何打击人体中的“不法分子” 呢?我们以人体中主要的免疫细胞——T细胞为例。 T细胞在人体中充当着警察的角色，不断识别到对 人体有害的细胞并加以消灭，其中自然也包括肿瘤 细胞。而T细胞识别人体中有害细胞的手段则是以 一种对暗号的形式完成的。原来T细胞自身会携带 一种细胞因子——程序性死亡受体(programmed death receptor 1，PD1)，人体正常细胞会携带另 一种细胞因子——PD-1配体(programmed death ligand 1，PD-L1)，两种细胞因子会相互识别，来 帮助T细胞判断哪些细胞是有害细胞。通俗地讲， 暗号对上了，T细胞就判断是正常细胞，否则T细胞 就会判断是有害细胞，并且加以消灭。

　　机关。免疫系统是如何打击人体中的“不法分子” 呢?我们以人体中主要的免疫细胞——T细胞为例。 T细胞在人体中充当着警察的角色，不断识别到对 人体有害的细胞并加以消灭，其中自然也包括肿瘤 细胞。而T细胞识别人体中有害细胞的手段则是以 一种对暗号的形式完成的。原来T细胞自身会携带 一种细胞因子——程序性死亡受体(programmed death receptor 1，PD1)，人体正常细胞会携带另 一种细胞因子——PD-1配体(programmed death ligand 1，PD-L1)，两种细胞因子会相互识别，来 帮助T细胞判断哪些细胞是有害细胞。通俗地讲， 暗号对上了，T细胞就判断是正常细胞，否则T细胞 就会判断是有害细胞，并且加以消灭。

　　相信随着人们对肿瘤领域的不断探索，更多 的肿瘤治疗方法将不断涌现为患者带来更好的生 存获益。在不久的将来肿瘤也能够像糖尿病、高血 压一样成为可以控制的慢性疾病。▲

　　作者简介

　　孟新源

　　副主任药师

　　新疆医科大学附属肿瘤医院药学部 副主任(主持工作)

　　新疆药学会第九届理事会 常务理事

　　中国医药教育协会第二届临床合理用药专业委员会 委员

　　中国医药教育协会老年药学专业委员会、数字医疗专业委员会 委员

　　高警示药品管理专业委员会 常务委员

　　新疆医学会第二届临床药学专业委员会 委员

　　新疆医院协会第二届药事管理专业委员会 委员

　　文章来自《健康世界》杂志

肺癌术后随访的正确打开方式

文/张乐蒙 湖南省肿瘤医院胸内一科

　　在众多癌种当中，肺癌的发病率和死亡率都长 期居于榜首，时刻威胁着患者的生命。关于肺癌治 疗，医生需要根据患者自身情况、疾病分期、分型 等因素，制定一系列复杂的综合治疗方案，治疗周 期可能从几周到半年，甚至是更长的时间。在经历 了长期与癌症的殊死搏斗之后，大多数患者身上紧 绷的那根弦也逐渐松了下来。许多患者会有这种感 觉，我手术做完了，放射治疗和(或)化学药物治疗 也按部就班地结束了，这病就算是治好了。但事实 真的如此吗?临床经验告诉我们：肺癌治疗的结束 并不代表我们可以高枕无忧、放松警惕了，肺癌患 者想要活得更长，活得更好，随访这件事必须要做 到位。

　　什么是随访

　　肿瘤科的医生经常会被患者问到这个问题：“大 夫，我做完治疗之后还会不会复发啊?”说实话，医 生并不能未卜先知。医生对患者疾病转归预后的判 断是基于患者身体的各项指标。所以每一位肿瘤科 医生都会要求患者在出院后，定期到医院去做检查， 通过检查来密切地监视患者体内是否有癌细胞兴风 作浪，这就是临床中所讲的“随访”。

　　肺癌患者的健康生活，少了随访可不行

　　实际上，很多肺癌患者虽然对肺癌的治疗非常 重视，但对治疗后的随访却不以为然，觉得随访就 是“走过场”，甚至有的患者还会随意的“放鸽子”。殊不知这简直在拿自己的生命开玩笑。对于肺癌患 者而言，遵医嘱进行随访同样是非常重要的。

　　一方面，肺癌的可怕之处在于无论经过哪种治 疗干预，患者体内都可能藏有肺癌的“残留势力”， 也就是癌细胞。这些癌细胞很聪明，在它们势单力 薄的时候，它们会隐藏起来，卧薪尝胆，偷偷地壮 大自己的队伍。在达到一定的规模时，肿瘤细胞就 会卷土重来，这就是临床上讲的复发和转移。一旦 肺癌出现复发或转移，患者不仅要面临生命的威 胁，还要重新面对痛苦的抗癌治疗。

　　另一方面，肺癌的治疗虽然结束了，但这并不意 味着患者不再需要医生的帮助。相反地，肺癌患者在 出院后可能会遇到各种各样的问题，比如最常见的呼 吸费力、上不来气的症状;又或者是剧烈的疼痛;还 有服用各种治疗药物引起的副作用。除了这些之外， 患者身体出现任何不舒服的症状，都可以在随访时询 问医生，寻求解决办法。医生则会根据患者的描述和 检查的结果对患者的症状进行针对性的治疗。

　　肺癌患者的随访宝典，请查收

　　既然知道了随访的重要性，肺癌患者应该多久 随访一次呢?有些患者会觉得，既然是好事，那当 然是越勤越好。其实并不是这样的，癌细胞的发展 远没有这么迅速，随访的时间间隔太短，医生很难 从检查报告中看出端倪来，反而增加了医生诊断的 难度和误诊率。实际上，肺癌的随访是非常有规矩 的，医生会依据患者的病情、疾病分期来制定科学 的随访方案。所以不同的肺癌患者，随访的方案、 检查的项目都会有所不同。

　　对于可以接受手术治疗的肺癌患者，也就是临 床中所讲的Ⅰ~Ⅱ期和部分ⅢA期患者，这些相对 早期的患者，在治疗后的3年内，需要每3~6个月随 访一次。在随访的过程中，医生会询问患者的吸烟情 况，对于吸烟的患者医生会鼓励患者戒烟。因为相当 一部分肺癌患者都是多年的“老烟枪”了，而吸烟可以说是肺癌发生和发展的导火索。和不吸烟的人群 相比，吸烟人群患有肺癌的风险足足提高了30倍。 所以戒烟这件事对每个想要重获新生的肺癌患者都 势在必行。在医患沟通之后，医生会给患者做体格检 查，并指导患者进行胸部CT检查，通过影像学的方 法来判断患者体内是否有癌细胞在作怪。在治疗后 的4~5年以及更长的一段时间内，患者仅需要1年随 访一次，随访中检查的项目同样是医患沟通、查体以 及胸部CT检查。对于不能接受手术治疗的Ⅲ期肺癌 患者，随访方案与可接受手术治疗的患者基本一致， 区别在于这类患者在治疗后的4、5年中，随访频率 要更频繁一些，每6个月随访1次。

　　对于病情比较严重的Ⅳ期肺癌患者，也就是晚 期肺癌患者，就需要更频繁地随访了。正所谓的重点 对象需要重点照顾。这类患者随访的间隔也不是以 年、月来计算的，而是每8~12周随访1次。随访过程 中，除了要做常规的体格检查和胸部CT之外，理论 上还要进行头部磁共振检查和全身骨扫描。为什么 要做这么多复杂的检查呢?因为Ⅳ期肺癌患即使在 经过治疗之后，肺癌复发和转移的风险也要比其他 的患者更高。从临床经验上来看，头部、骨骼都是肺 癌转移的重点灾区。因此，头部磁共振检查和全身骨 扫描几乎是Ⅳ期肺癌患者随访的必查项目。此外，医 生在制定检查方法时，也会考虑到患者的症状，个人 意愿和经济条件等因素，判断患者应该做哪些检查。

　　当然了，对于所有肺癌患者，一旦在随访期间 发现身体出现明显的不适症状，这个时候就不要考 虑随访时间的问题了，一定要及时到医院就诊，避 免延误病情。

　　对医生而言，定期随访及复查是医生为肺癌患 者制订诊疗计划的依据;对患者而言，随访的结果 也是患者了解自身健康情况的一颗定心丸。总而言 之，摆正心态正确面对随访是肺癌患者长期生存、 高质量生存的保障。▲

　　作者简介

　　张乐蒙

　　主任医师

　　医学博士 硕士研究生导师

　　湖南省肿瘤医院胸部内一科 科室副主任

　　中国临床肿瘤学会血管靶向专委会 委员

　　中国临床肿瘤学会血管靶向青委会 委员

　　中国抗癌协会肿瘤科普防治专委会/心理专委会 委员

　　湖南省医学会胸部肿瘤内科学组 副组长

　　湖南省医促会肿瘤分子靶向与免疫专委会 副主任委员

　　湖南省老年医学学会呼吸肿瘤分会 副主任委员

　　文章来自《健康世界》杂志

晚期肺癌不要怕，多种方法助力“带癌生存”

文/叶志华 中山市人民医院肺部肿瘤内科

　　随着经济社会的发展，人们对自身的健康日 益重视，对各种疾病的认知和了解程度也不断在 加深。其中肺癌作为我国发病率、致死率均高居 榜首的癌种以其发病隐匿、早期缺乏明显临床症 状等特征令人闻之色变。多数患者一旦被告知诊 断晚期肺癌，第一反应便是失去治愈机会，甚至 陷入无限的恐慌当中。其实，晚期肺癌并没有那 么可怕，现代医学已研发出一整套极具针对性的 “神兵利器”，下面就为大家进行介绍。

　　首先，我们需要先认识肺癌。肺癌只是一个 统称，它分为很多类型。(1)占85%的主力军叫非小细胞肺癌，其中70%是腺癌，多见于不吸烟 的女性，30%是鳞癌，多见于吸烟男性。(2)剩 下10%~15%是王牌军叫小细胞肺癌，它是肺癌 中最难治疗的类型。这些不同类型的肺癌就像是 我们身体的敌人。所谓“知彼知己，百战不殆”， 要想战胜敌人，我们首先要通过侦察来了解敌人 的情况、明确敌人的特征，从而使用不同的武器 来进行有针对性的打击。在实际治疗中，对于晚 期肺癌，肿瘤科医生一般都要对肺部病灶或者转 移灶进行穿刺活检明确病理类型，然后再根据不 同的病理结果来选用更加适合患者的治疗方案， 使得后续的抗肿瘤治疗产生事半功倍的效果。

　　靶向治疗：精准导弹，千里追杀肿瘤 细胞

　　对于非小细胞肺癌，约 50%存在驱动基 因突变，最常见的是EGFR基因，其次是ALK、 ROS1、BRAF、MET、HER2、KRAS等基因。 这些突变的基因最终表达为众多突变的蛋白， 它们就像是动力源，驱动着肺癌细胞继续攻城 略地。与此同时，基因突变也是这部分非小细胞 肺癌的弱点。十余年来，科学家们研发出了各式 各样的靶向药，这些靶向药就如同精准导弹，千 军万马中命中突变蛋白，彻底断绝肺癌细胞的 动力源，使其失去驱动力并慢慢死去。靶向治疗 的特点是高效低毒，绝大部分药物的有效率都 能达到70%~80%，毒副作用整体相对较低。因 为靶向治疗的出现，晚期肺癌的中位生存期越 来越长，生存质量越来越好，肺癌逐渐成为一种 “慢性病”。

　　化学药物治疗：传统的地毯式轰炸机

　　对于另外50%没有基因突变的非小细胞肺 癌和小细胞肺癌，化学药物治疗(以下简称化疗) 是首选方案。化疗就像地毯式轰炸机，对肿瘤细 胞进行无差别的狂轰滥炸，最大限度地杀伤敌人 的有生力量。但是，作为一架威力巨大的轰炸机， 化疗所到之处难免误伤人体的正常组织细胞。所 以，对于有驱动基因突变的患者，化疗就不是首 选之法，这时我们要优先选用前面所说的高效低 毒的靶向治疗。需要注意的是，一旦肿瘤细胞进 化出精英兵种，并对靶向治疗产生抵抗，最终还 是需要“老大哥”——化疗出马。

　　一说起化疗，很多患者都有恐惧心理，担心 化疗后会不会辛苦?化疗后会不会病情恶化更 快?其实大可不必如此忧心，今天的化疗和几十 年前已不可同日而语。以肺癌中最常见的一类化疗药紫杉醇为例，经过数十年的发展，药物工艺 越发先进，从原始的紫杉醇已经衍生出来紫杉醇 酯质体、白蛋白结合型紫杉醇、紫杉醇胶束，这 些进阶版的紫杉醇效果更佳毒性更低，使得绝大 部分患者都能顺利度过化疗期。

　　免疫治疗：“维和部队”的司令官

　　正常人体内存在着大量免疫细胞，包括T淋 巴细胞、B淋巴细胞、树突状细胞、巨噬细胞等， 由这些免疫细胞组成的“维和部队”随着血液循 环遍布全身，对机体起着监测的作用，一旦发现 恶变的肿瘤细胞便立即进行镇压。这也是为什么 人体内无时无刻不在产生少量恶变的肿瘤细胞， 却大部分情况下没有形成肿瘤的原因。因为这 些“不法分子”已经被自身免疫细胞扼杀在“摇 篮”之中。然而在晚期肺癌患者中，肿瘤细胞非 常狡猾，它们会伪装自己躲避检查，也会产生部 分免疫抵抗能力，人体自身免疫细胞非但杀死不 它们，反而还会被压制住。这时候，我们需要采 用以程序性细胞死亡蛋白1及其配体抑制剂为 首的免疫治疗。免疫治疗并不是直接杀伤肺癌细 胞，而是通过激活机体的免疫系统，给这支身体的“维和部队”赋能，此时再联合化疗、放射治疗 (以下简称放疗)等手段一起使用，可对肺癌细 胞达到持久的杀伤作用。免疫治疗的出现，让很 多晚期肺癌患者实现了长期带瘤生存的目标。

　　抗血管生成治疗：断敌粮草的利器

　　兵马未动，粮草先行，一支强大的军队需要 充足的基础支持。肺癌细胞在人体疯狂攻城略 地，必然也需要足够的营养支撑，而运送这些营 养的通路，就是肿瘤内的异常新生血管。以贝伐 珠单抗、安罗替尼等为代表的抗血管生成药物， 能特异性地靶向血管内皮生长因子-血管内皮生 长因子受体通路，阻断肿瘤血管新生，截断营养 物质的输送，从而“饿死”肺癌细胞，削弱其战斗 力。另一方面，这些抗血管生成药物还能改善肿 瘤内部的微环境，为靶向药、化疗药进入肿瘤铺 平道路，增强其对肺癌细胞杀伤作用的同时延缓 耐药的发生。

　　放疗：毁天灭地的核弹

　　放疗是肺癌治疗的基本策略之一，多用在不能进行外科手术的中期肺癌，通过放疗对肺癌 “集团军”进行核弹式战略清除，部分中期肺癌可 达到根治的效果。在部分晚期肺癌患者中，肿瘤 已多器官扩散，放疗也难以达到根治的目的。此 时，我们可将放疗与靶向、化疗、免疫等药物联 合，在全身控制良好的情况下，针对部分药物难 以到达的部位，如骨转移、脑转移病灶进行定点 打击，从而让患者的症状迅速得到缓解。

　　十多年来，随着科学研究的继续推进，以化 疗为基础的传统疗法已经发展为以患者为中心的 综合治疗策略，在这个过程中，晚期肺癌的生存 期不断延长，患者生活质量日益改善。通过本文 的介绍，希望您对肺癌治疗几种常用“兵器”能 够有一个大概的了解。在这场对抗肺癌的现代化 战争中，肿瘤科医生通过一线、二线、后线治疗 布阵，通过不同药物及治疗手段组合运用，在最 低程度损伤情况下追求最佳治疗效果，使得晚期 肿瘤患者长期“带癌生存”成为可能。▲

　　作者简介

　　叶志华

　　医学博士

　　中山市人民医院肺部肿瘤内科 主治医师

　　中山市肿瘤分子靶向治疗专业委员会 常委兼秘书

　　广东省胸部肿瘤防治研究会 青年委员

　　专业特长

　　擅长肺癌、食管癌、胸腺瘤、恶性间皮瘤等的综合治疗

　　文章来自《健康世界》杂志

打败你的可能不是癌细胞，而是并发症

文/熊安稳 同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科

　　2022年国家癌症中心数据显示，我国每年肺 癌新发约82.81万例，死亡约65.70万例，新发及死 亡人数均居于恶性肿瘤之首。恶性程度高、早期症 状隐匿增大了肺癌的治疗难度，也是肺癌死亡率居 高不下的重要诱因。除此之外，肺癌的并发症同样 是导致肺癌患者生活质量差、死亡率高的重要因素。

　　对肺癌患者而言，从确诊到治疗，这是一个极 为艰难和痛苦的过程。患者不仅承受了巨大的心理 压力，身体上也备受折磨。很多肺癌患者在治疗后 似乎松了一口气。不过此时此刻仍需要提醒各位肺 癌患者，即使在治疗后也需要关注自身的健康情 况。也许此刻肺癌相关并发症正虎视眈眈、伺机待 发，一旦发病危害巨大，甚至可能危及生命。

　　肺癌并发症之“胸水”

　　恶性胸腔积液是肺癌晚期患者最常见的并发症之一，也就是大众常说的“胸水”。超过一半的肺癌患 者可能出现不同程度的恶性胸腔积液，其中晚期肺癌 患者出现恶性胸腔积液的比例超过60%，且症状大 多较为严重。恶性胸腔积液是一种怎样的并发症呢? 恶性胸腔积液是指肺癌患者的胸腔积累了大量的组织 液和淋巴液，且无法正常吸收或排出。大量的积液会 压迫人体的脏腑，尤其是对肺部造成很大压力，因此， 恶性胸腔积液的患者一般都会出现胸闷、气短等症状， 尤其当积液量较大时(超过1 500 ml)，患者会出现严 重的呼吸困难，如果不及时治疗，很可能危及到患者 生命。

　　当出现恶性胸腔积液时应该怎么做呢?首先 无论症状轻重，都要及时就医并遵医嘱治疗。临床 中治疗肺癌合并恶性胸腔积液以缓解患者症状为主 要治疗目的，胸腔穿刺引流是最常用的治疗方法， 通过胸部插管引流，让胸腔中的积液顺着引流管排出体外，从而缓解患者的症状。对患者而言，在治 疗的同时要尽量保持低盐饮食，并且多吃一些易消 化、易吸收的高蛋白食物。

　　肺癌并发症之感染

　　我们对感染这个词并不陌生，生活中最常接触 的感染是细菌感染、病毒感染。不过与这些相比， 肺癌合并感染是十分凶险的。感染的发生与人体免 疫力强弱密切相关，免疫力强则不容易发生感染。 肺癌病情的进展对人体损耗极大，大部分肺癌患者 身体消瘦，免疫力低下。而且肺癌患者一般都需要 接受化学药物治疗，化学药物治疗的过程对人体的 免疫力伤害极大。因为化学药物治疗就像是除草剂 一样，无论是杂草还是鲜花都不能幸免于难，它在 杀死肿瘤细胞的同时也会杀死身体其他的正常细 胞，尤其对白细胞的影响最大。因此肺癌患者在治 疗过程中几乎难逃感染的“魔爪”，其中合并肺部感 染的比例最高，而且多为重度感染，十分凶险。

　　针对感染这类并发症，肺癌患者可以进行提早 预防。提高免疫力是预防感染的先决条件，患者可遵 医嘱进行适当的锻炼，并且摄入高热量、高蛋白饮食， 保障身体的营养需求。如在化学药物治疗中出现恶心 呕吐等问题，可以采取少食多餐的方法来避免营养摄 入不足的问题。更为重要的是，一旦出现发热症状， 一定要及时就医，及早遵医嘱治疗，避免感染加重。

　　肺癌并发症之血栓

　　人们对血栓的印象一般局限于心脑血管疾病， 很少有人知道血栓也是肺癌的常见并发症。肺癌为 什么会引起血栓呢?其实肿瘤转移、化学药物治疗、 凝血功能异常等因素都可能引起血栓。血栓出现的 部位集中在患者的脑部、肺部、心脏等重要部位， 因此血栓也成为导致肺癌患者死亡的第二大诱因。

　　血栓作为“隐形的杀手”，早期症状轻微，很多 人不以为意。以下肢深静脉血栓为例，早期可能仅有 小腿酸胀的症状，如果不及时就医干预，则延误了最佳治疗时机。所以肺癌患者一旦发现身体出现不适症 状，一定要及时就医，争取将血栓扼杀在摇篮之中。

　　肺癌并发症之咳血

　　咳嗽、咳痰是肺癌患者最常见的症状，随着患 者病情进展，肿瘤体积逐渐增大，肿瘤上可能包绕了 肺动静脉、主动静脉等血管。此时血管发生破裂的风 险很高，当血管破裂时，患者会出现痰中带血或咳血 的症状。临床中将24小时超过500 ml或一次咯血量 超过100 ml定义为大咯血。大咯血可能导致患者窒 息、失血性休克等危及生命的情况。

　　当出现咳血时，患者在接受治疗的同时，需要 卧床休息，卧床时需将床脚垫高，且保持呼吸畅通， 让积血更容易咯出，避免影响正常呼吸。

　　肺癌术后的呼吸系统并发症

　　呼吸系统并发症是肺癌术后最常见的并发症 之一，包括肺不张、阻塞性肺气肿。术前有慢性支 气管炎的肺癌患者术后患呼吸系统并发症的风险更 高。当肺癌患者突然出现呼吸声音低微、气短等症 状时，就要警惕呼吸系统并发症发生的可能。

　　由于呼吸系统并发症的主要成因是痰栓阻塞 支气管，因此术后咳嗽、咳痰是促进肺部康复，预 防呼吸系统并发症的重要手段。当然，咳嗽也是有 技巧的，掌握正确的咳嗽方法才能把气管内的痰液 顺利咳出。术后咳嗽应该怎么做呢?首先患者需要 清清嗓子，深吸一口气，屏住呼吸，再爆破性地进 行咳嗽，将气管内的痰液有效咳出。如咳嗽时伤口 疼痛，则需要患者家属协助拍背，帮助患者咳痰。

　　预防肺癌相关并发症对提高患者生活质量，保 障患者生命及健康具有重要临床意义。肺癌患者也 需要加强对自身异常症状的识别，及时就医避免延 误病情。▲

　　作者简介

　　熊安稳

　　医学博士

　　同济大学附属上海市肺科医院肿瘤科 副主任医师

　　中国抗癌协会科普专委会 通讯员

　　上海抗癌协会肿瘤呼吸内镜专委会 委员

　　上海市生物医药行业协会精准专家委员会 委员

　　上海市科学技术普及志愿者协会健康科普分会肿瘤健康管理与科普专家委员会 常务委员

　　专业特长

　　擅长于肺部小结节的鉴别诊断、晚期肺癌的内科治疗和新药研究、肺部肿瘤消融治疗

　　文章来自《健康世界》杂志

关于肝血管瘤你应该知道的那些事儿

文/沈英皓 上海市复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科

　　近年来，随着大家对身体健康的不断重视， 越来越多的人愿意进行定期体检。有不少人因在 自己的体检报告上看到了肝血管瘤而前来门诊咨 询，其中患者问得最多的就是：肝血管瘤是癌症 吗?以前查超声没有怎么现在有了?这肝血管瘤 要不要治疗?该怎么治疗?为了能让大家对肝血 管瘤有更多的了解，下面我将针对这些问题为大 家一一解答。

　　肝血管瘤是癌症吗

　　肝血管瘤是肝脏常见的良性肿瘤，并非癌 症，其本质上是肝内成血管细胞大量增生形成缺乏平滑肌组织的异常血管组合在一起形成的畸形 血管团。其发病率约为1.5%,可以发生在任何年 龄段，其中40~60岁最多见，以女性居多。肝血 管瘤的确切发病原因尚不明确，目前较为认可的 机制是因为胚胎发育过程中肝血管的发育出现异 常，导致血管内皮细胞的异常增生而形成的畸形 血管团。也有学者发现肝血管瘤与激素水平有一 定关系，女性在青春期、妊娠期，及服用避孕药 时，其体内雌激素、孕激素水平升高导致血管瘤 生长，这可能也是为什么肝血管瘤患者女性居多 的原因。按照病理类型区分，肝血管瘤可分为硬 化性血管瘤、血管内皮细胞瘤、毛细血管瘤和海绵状血管瘤，其中以海绵状血管瘤最多见，其余 类型血管瘤较少见，临床常说的肝血管瘤大多指 的就是海绵状血管瘤。而根据肿瘤直径的大小又 可分为小血管瘤(直径<5 cm) 、大血管瘤(直径 5~10 cm) 、巨大血管瘤( 直径10~15 cm)。

　　肝血管瘤大多数是没有症状的，以单发病灶 最为常见，生长较慢，病程较长，且患者的肝功能 也无明显异常。其临床表现往往跟肿瘤的直径和 部位相关。如果肿瘤直径>5 cm，可能会因为其对 邻近组织或器官造成压迫而产生相应的临床症状。 腹部症状主要表现为右上腹不适感或胀痛，偶有 因为巨大血管瘤压迫胃肠道而产生消化不良、恶 心、呕吐等。也有少数患者因为巨大血管瘤或肝门 部血管瘤对胆道的压迫引起胆道梗阻，出现黄疸。 如果压迫到肝静脉或下腔静脉则会导致布加综合 征。极少数巨大血管瘤会自发破裂或外伤情况下 破裂而出现急性腹痛、腹膜炎、腹腔积血等严重的 腹部症状。血管瘤内如果有血栓形成或坏死可导 致全身消耗性凝血这样的严重并发症。

　　如何诊断肝血管瘤

　　目前肝血管瘤的诊断主要依靠影像学检查， 而超声因其经济便捷以及较高的特异性灵敏度成 为常规首选。如果肝脏病变直径<3 cm, 并且符 合肝血管瘤影像学标准，通过超声就可以临床诊 断为肝血管瘤。不过要是遇上病变不典型加之医 生经验不足，可能就会在报告中写上“低回声待 查”或者“肿瘤待排”等，此时就需要进一步做肝 脏的增强CT或磁共振成像以明确诊断。

　　肝血管瘤是否需要手术

　　肝血管瘤是一种良性肿瘤且没有恶变的倾 向。因此无论大小，无症状的肝血管瘤均不需要进 行治疗，通常定期复查就可以了。但当肝血管瘤较 大且合并以下危险因素时，就需要考虑进行手术。

　　1. 出现伴发症状或者出现严重并发症。

　　2. 发现肝血管瘤时直径已>10 cm，而后每 年肿瘤直径增长>2 cm。

　　3. 患者有肝炎、肝硬化、肝癌或其他恶性肿 瘤病史，且诊断不明确。

　　4. 患有巨大肝血管瘤的女性要备孕，或者患 有巨大肝血管瘤的重体力劳动者对其工作生活产 生了一定影响，与医生综合协商分析后，可酌情 考虑手术切除。

　　随着医疗技术的发展，肝血管瘤的治疗方法 不只局限于一种，包括手术切除、介入栓塞、射 频消融、药物治疗等 , 目前临床上应用最多且成 效最可靠的就是手术切除 , 而微创手术以其创伤 小、恢复快、愈合好以及并发症少等优点，成为 大多数人的首选。不过具体治疗方法的选择则需 要根据肿瘤的大小、部位、患者的肝功能及全身 情况，听从临床主治医生的建议，对患者制定个 体化治疗方案。而对于无法切除的肝血管瘤伴全 身消耗性凝血、巨大肝血管瘤伴有严重肝功能损 害或者是弥漫性肝血管瘤的患者，可以考虑采用 肝移植治疗。

　　患上肝血管瘤，应该如何应对

　　无论肝血管瘤是否需要治疗，患者都应该要 解除忧虑、紧张情绪，避免情志内伤，平时尽量 以清淡饮食为主，少吃肥甘厚味及辛辣刺激性食 物，多吃新鲜蔬菜，务必戒烟禁酒。在平时生活 中保持锻炼身体，但也需要注意避免从事重体力 活动，且尽量避免自身肝脏区域受到过大的外部 冲击力。如果发现腹内有积块、身体消瘦、倦怠 乏力等症状应早期检查。对于无伴有危险因素的 肝血管瘤患者，建议肿瘤直径>5 cm半年或1年 复查一次，肿瘤直径<5 cm原则上建议观察。▲

　　作者简介

　　沈英皓

　　医学博士 硕士研究生导师

　　复旦大学附属中山医院肝肿瘤外科 副主任医师

　　中国医促会肿瘤免疫治疗学分会 委员

　　专业特长

　　肝脏良恶性肿瘤、转移性肝癌的外科及微创治疗，肝移植

　　基金项目：国家自然科学基金面上项目(82172799)

　　文章来自《健康世界》杂志

肝癌患者应该如何看待肝移植术

文/白建国 河北省石家庄市河北医科大学第四医院肝胆外科

　　肝癌是我国最常见的恶性肿瘤之一，素有“癌 中之王”的称号。权威数据显示，全球45%的新发 肝癌患者来自中国;全球47%因肝癌死亡的患者 也都在中国。通过这些数据不难看出，肝癌确实是 一种严重危害我国国民健康的重大疾病。肝癌之所 以“难治”，主要归因于其早期病情隐匿，患者几乎 无法察觉，70%的肝癌患者发现时已经是晚期，不 仅无法接受手术，治疗难度也是极高的。随着肝移 植术开始用于肝癌的治疗，更多的晚期肝癌患者又 看到了重获生机的希望。

　　什么是肝移植术

　　肝移植术即是大众口中所讲的“换肝”。这个 理解大体上没有问题，不过肝移植术作为一个“高 大上”的治疗手段，远不是“换肝”这两个字就能说 清楚的。肝移植术是一个非常复杂、技术难度非常高的手术。如果把肝癌的外科切除手术比作是一个 皇冠，那么肝移植术就是皇冠上的明珠。

　　一般来说肝移植术可分为下面4个阶段。第一 个阶段叫游离病灶。怎么理解“游离”这两个字呢? 人体的肝脏并不是悬在人体的腹腔当中，肝脏和很 多的血管、韧带都是连在一起的。为了让后续的手 术进行得更顺利、更快速，医生要先把肝脏与血管、 韧带等部位的连接给切断，并且修复切口。这样一 来后续切除手术时给患者造成的创伤和出血量就更 少。可以说“游离病灶”是肝移植术的“先锋官”。

　　第二个阶段为获取和修正供肝。所谓“供肝” 就是大众理解的肝脏捐献者捐献的健康肝脏。对健 康肝脏同样要进行一系列的处理，处理过程类似于 游离病灶阶段，同样需要把捐献的健康肝脏与周围 的血管、韧带之间的连接切断。同时，对于供肝还需要用专用的器官保存液进行灌注。灌注的目的就 是为了维持肝脏的正常生理功能，让肝脏维持在一 个健康的状态，为后续的移植手术做准备。

　　准备工作都做好了，接下来就是第三阶段—— 切除病灶，将发生癌变的肝脏切除。在这一阶段，医 生需要迅速地、彻底地切断肝癌患者肝脏与所有组织 结构之间的联系，包括肝上下腔静脉、肝下下腔静脉、 胆总管、门静脉、肝动脉，还有周围与肝相连的各种 韧带和其他组织。这一阶段的操作对医生的技术要求 极高，一旦在切除的过程中造成血管破裂或组织损 伤，可能会引起大出血危及患者生命。在顺利切除发 生癌变的肝脏后，人体会进入“无肝期”的阶段，原有 的肝脏切掉了，新的肝脏还没进来。肝脏是维持人体 生理功能不可缺少的器官，因此在“无肝期”阶段，患 者可能发生酸中毒、低血压、心律失常、电解质紊乱 等问题。所以医生需要在最短的时间内完成第四个阶 段——植入新肝，以缩短“无肝期”对患者的影响。

　　在植入新肝阶段，肝移植术正式进入了一级战 备状态，肝移植术最关键的步骤也正式开始。主刀医 生需要尽快修整好供肝的血管断端，并且把肝脏重 新和患者身上的血管连接起来，医学上称为血管吻合 术。血管吻合是肝移植术过程中操作最为精细、难度 最高的一个步骤，一般需要经历30~60分钟。血管吻 合的成功也是手术成功的关键，一旦吻合口出血，就 意味着患者将长期处于“无肝期”，这无疑是将患者 置于一个极为危险的境地。也正是因为肝移植手术难 度极高，对医生的技术水平和医院的医疗条件要求极 高，全国可进行肝移植术的医院仅有100多家。

　　肝移植术治疗肝癌的好处有哪些

　　引用经济学当中的一句话“任何事情都是风险 与获益并存”。肝移植术既然对技术要求如此之高， 它一定也有过人之处。对肝癌患者而言，肝移植术治 疗有哪些优势呢?(1)在治疗肝癌的同时也解决了肝癌的“后患之忧”——肝硬化、门脉高压、腹腔积 液等并发症。和其他任何手术相比，肝移植术可最 大限度地去除患者体内的肝炎病毒库，从而降低术 后病毒诱发的肝癌复发及各类并发症，且可以通过 植入健康肝脏的手段维持患者肝功能正常，真正做 到了“鱼”和“熊掌”兼得。(2)给肝癌患者带来更高 的生活质量。对肝癌患者而言，肝移植术成功意味着 患者可以正常学习、工作、结婚生子，享受正常人的 生活。

　　肝移植术治疗肝癌有哪些不足之处

　　但是，肝移植术也不是“完美”的，也存在相应 的缺点。如肝移植术手术难度极高，并非所有医院 都可以完成该术式。而且供肝在临床中属于稀缺资 源，并不是每一位肝癌患者都能等到合适的肝脏。 另外，即使肝移植术手术成功，也不代表肝癌患者 从此就可以高枕无忧了，患者术后需要长期服用免 疫抑制剂来对抗排斥反应。除以上治疗相关的不足 之外，肝移植术的手术费用及术后管理价格不菲， 如此高昂的医疗费用也成为众多肝癌患者无法接受 肝移植术治疗的重要原因。

　　哪些肝癌患者可以接受肝移植术治疗呢

　　肝移植术并不适用于所有的肝癌患者。哪些肝 癌患者可以接受肝移植术治疗呢?根据我国最新的肝 癌诊疗指南推荐，满足以下条件的肝癌患者适用于肝 移植术治疗。(1)单个肿瘤直径≤6.5 cm;(2)肿瘤数 目≤ 3个;(3)其中最大肿瘤直径≤4.5 cm， 且肿瘤 直径总和≤8.0 cm;(4)无大血管侵犯。

　　肝癌治疗的手段多样，选择哪种治疗方案需要 医生根据患者的病情、经济条件等多方面因素进行 综合判断。对于肝癌而言，任何治疗手段都不能一 劳永逸，术后长期的自我管理同样是提高患者生存 时间和生存质量的关键。▲

　　作者简介

　　白建国

　　河北省石家庄市河北医科大学第四医院肝胆外科 主治医师

　　河北省肝病学会肝癌专业委员会 委员兼秘书

　　河北省肝病学会肝胆外科专业委员会 委员

　　河北省康复医学会外科加速康复专业委员会 委员

　　文章来自《健康世界》杂志

肾肿瘤的终极问题：保肾or切肾

文/董培 广州市中山大学肿瘤防治中心泌尿外科

　　李大爷今年60多岁了，因为查出了肾脏上面长 了个肿瘤而住进了医院。在医院的日子里，他结识了 一些患者，他们有着相同的病症——肾脏上都长了 肿瘤。然而，他们的治疗方式却各不相同。例如，隔 壁床的王大爷，他的手术需要将整个肾脏切除，而李 大爷只需要切除肾脏的一部分。这是为什么呢?李 大爷感到一头雾水。相信很多肾肿瘤的患者也会有 同样的疑问：肾肿瘤一定要做手术吗?做手术一定 要切除整个肾脏吗?接下来的内容将为您揭晓答案。

　　对付肾肿瘤的撒手锏——手术切除

　　长期以来，手术切除一直是治疗包括肾肿瘤在 内的泌尿系肿瘤的最常用、最有效的方法。对于早期 的肾肿瘤患者，特别是还没有发生肿瘤转移的患者， 手术切除是首选的治疗方式。因为手术切除不仅能彻底消除肿瘤细胞，还能预防肿瘤发生转移。而对 于晚期的肾癌或者已经发生转移的患者，手术切除 同样适用。例如，肾癌发生了肺转移，这个时候我们 仍然认为切除肾肿瘤原发灶是非常有益处的，原因 主要有两条。其一，肿瘤细胞除了在我们身体里“搞 破坏”之外，还会利用空闲时间分泌一种物质，也就 是医学上讲的细胞因子，这种东西我们可以理解为 是肿瘤细胞的帮凶，在人体中助长肿瘤的气焰，促 进肿瘤的生长和转移。如果我们用手术切除的方法 切除掉一部分肿瘤，就会减少细胞因子的分泌，进 而减少肿瘤生长的速度和转移的风险，这就像我们 把100个敌人消灭了80个，剩下的20个就好对付多 了。其二，肾脏在人体具有特殊性，因为人体有两个 肾脏，只要有一个肾脏在正常工作，就能维持人体的 正常功能。相比其他肿瘤而言，肾肿瘤切除手术对我们的打击是相对较小的。比如一位消化道肿瘤的 患者，手术之后相当长的一段时间都不能正常吃饭。 而肾肿瘤切除手术后，由于另一侧肾脏正常工作， 所以对患者的影响是非常小的。尤其现在的肾脏手 术大部分都是微创手术，基本上患者在手术之后的 第2天就可以下床，3天以后可以出院，一周左右患 者就恢复正常的饮食了。这样一来患者的身体健康 状况、免疫力都会很快地恢复，这对于患者接下来可 能要接受的药物治疗也是非常有好处的。所以手术 切除可以说是肾肿瘤治疗的一个撒手锏。

　　不幸患上肾肿瘤，一定要切肾吗

　　并不是所有肾肿瘤患者都需要切除肾脏。其实肾 肿瘤的总体治疗原则可以用一句话来概括：在技术上 可行的情况下，尽量保肾。医生要在保护肾肿瘤患者 生命安全的前提下，尽量地保留患者的肾脏。当然凡 事都要有一个标准。那什么样的肾肿瘤可以保肾，什 么样的肾肿瘤必须要切除肾脏呢?目前临床上普遍认 为，T1a期肾肿瘤患者，也就是肿瘤的直径≤4 cm的 患者首选部分肾切除术，T1b期的肾肿瘤患者，也就 是肿瘤的直径大小在4~7 cm的患者也可以选择肾部 分切除术。总体上讲，患者的肿瘤直径≤7 cm，而且 肿瘤发生的位置在肾脏的表面，比较方便手术切除， 医生在进行手术时会考虑保住一部分肾脏。而对于肿 瘤直径>7 cm的患者，一般建议接受肾脏根治性切 除治疗，也就是切肾。

　　当然在实际临床当中，肿瘤的大小可不是判断 我们保肾或者切肾的唯一标准。比如考虑到患者自 身健康状况良好，医生技术水平过硬、经验丰富，所 在医院具有完备的医疗设备和条件。在这个时候， 即使对于肿瘤大小在7~10 cm的肾肿瘤患者，仍然 可以选择肾部分切除。另外，对于那些由于各种原 因导致只有一个肾脏的患者，或者已经存在肾功能 衰竭的患者，也可以选择肾部分切除术来保肾。毕 竟任何治疗决策的第一目的是要保护患者的生命。

　　为什么要“挖空心思”保肾

　　肾肿瘤手术之所以要尽最大努力保住患者的肾 脏，其根本原因有两点。第一个原因，国内外已经做 了大量的临床研究和病理研究，研究结果得出了一个 结论，无论是肾部分切除术，还是根治性切除术，只 要手术成功进行，在控制肿瘤的效果以及预防肿瘤的 转移上，没有任何差别。也就是说，肾部分切除术既 保住了肾脏，又能达到很好的治疗效果，何乐而不为 呢?第二个原因，要防患于未然。因为在肾肿瘤患者 接受手术切除后，有可能因为其他原因发生肾病。当 人体唯一的肾脏发生疾病，引起肾功能不全时，患者 就需要长期接受透析治疗来维持生命。这不仅严重影 响了患者的生活质量，而且也造成了非常大的经济负 担。基于以上两点，临床中针对肾肿瘤患者会在安全 可行的前提下，最大程度地保留患者的肾脏。

　　对于患者而言，想要在身体受到最小伤害的前 提下治疗肾肿瘤，最好的办法就是及时发现、及时治 疗。然而肾肿瘤又被称作是泌尿系肿瘤中的“沉默杀 手”，说明肾肿瘤的早期症状并不明显。不过只要细 心，肾肿瘤的发生依然有迹可循。根据临床经验，学 者总结出了肾肿瘤出现的两大首发症状。第一个症 状是无痛性间歇性血尿，肾癌患者会时不时地出现 肉眼可见的血尿，而这种血尿不伴有任何泌尿器官 疼痛，有别于结石类疾病引起的伴有疼痛的血尿。第 二个症状是持久性的腰部疼痛，肾癌引起的腰部疼 痛并不会因为休息而减轻。所以如果您出现了以上 症状，一定要及时到医院检查，避免延误病情。

　　总的来说，肾肿瘤的治疗并不是一件容易的事 情，需要医生的专业知识和经验，也需要患者的配 合和理解。但是只要我们及时发现，及时治疗，我 们就有可能战胜这个疾病。希望每一个肾肿瘤的患 者都能早日康复，重新回到健康的生活中去。▲

　　作者简介

　　董 培

　　硕士生导师

　　广州市中山大学肿瘤防治中心泌尿外科 副主任医师

　　中山大学肿瘤防治中心 主诊教授

　　中国抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤委员会少见肾癌协作组 副组长

　　中国临床肿瘤学会青委 常委委员

　　中国临床肿瘤学会肾癌专委会 委员

　　专业特长

　　泌尿肿瘤的综合治疗，肾癌全程管理专家，微创保肾治疗复杂性肾肿瘤，高危肾癌的手术及术后辅助治疗，腹膜后复杂肿物的手术治疗

　　文章来自《健康世界》杂志

肾癌微创手术2.0时代，机器人来执刀

文/沈朋飞 四川大学华西医院泌尿外科

　　正值壮年的王先生在一次体检中偶然发现自己 的左肾上长出了一枚核桃大小的肿瘤，这对于王先 生可谓是晴天霹雳。怀着忐忑的心情，王先生到当 地的医院就诊。主治医生在看过王先生的CT检查 结果之后皱起了眉头，并且建议王先生接受根治性 手术治疗，换句话讲，王先生的左肾保不住了。王先 生对此非常不解，因为在就诊之前，王先生曾多方 打听，得知像他这样肿瘤体积较小的肾癌患者是可 以通过肾部分切除术治疗的，这样就可以保住自己 的肾脏。既然如此，主治医生为什么给出如此建议 呢?原来王先生左肾上的肿瘤并不简单。肿瘤似乎 是故意为难王先生，它的位置长在了王先生左肾的 中央部位，肿瘤周围有集合系统和丰富的血管。可 以说肾脏实质和血管充当起了肿瘤的“保护伞”，把 肿瘤严严实实地包裹在里面。在这种情况下，不仅保肾手术的难度相当高，而且还存在很大的并发症 发生风险。了解到这个情况之后，王先生奔走了多 家医院，就是为了寻求保住自己的肾脏机会。实际 上，很多肾癌患者都存在王先生的情况，针对这种 “不听话”的肿瘤，到底有什么办法可以解决呢?

　　达芬奇手术机器人系统为保肾“托底”

　　肾脏是人体中非常重要的脏器，它肩负着帮助 人体排毒、维持体液平衡、调节内分泌等多个重要的 使命。所以医生在为肾癌患者制定治疗方案时，会在 确保患者生命安全和达到肿瘤治疗效果的前提下， 最大程度上保住患者的肾脏，也就是临床上所讲的 肾部分切除术。肾部分切除术的传统方式是开放式 手术，也就是大众常讲的“开刀”。开放式手术存在明 显的“短板”：对患者的创伤大、术后康复慢，且术后发生出血、感染等并发症的风险高。随着手术技术 的不断革新，腹腔镜手术弥补了开放式手术的不足 之处，微创+可视化的手术模式极大地提高了手术的 成功率和患者的康复速度。但对于有些位置特殊的 肿瘤，腹腔镜手术也有些“力不从心”。例如前文讲到 的王先生，他的肿瘤生长在肾脏内部，肿瘤紧邻周围 动脉、静脉血管及集合系统，也就是临床上最难处理 的完全内生型肾门处肿瘤。想要用腹腔镜手术对付 这类肿瘤，而且还要保住肾脏，难度极大。切除肿瘤 过程中非常容易损伤到血管和集合系统，进而导致 不好的手术结果，甚至威胁到患者的生命和健康。好 在皇天不负苦心人，一种名为“达芬奇手术机器人” 的高级的外科手术系统带给了王先生一丝希望。专 家通过智能三维重建详细评估了王先生的病情，并 且告知王先生，借助达芬奇手术机器人系统是可以 安全保住肾脏的。最终手术如期进行，医生通过超声 定位准确找到了肿瘤与肾脏动静脉和集合系统的边 界，并且操作达芬奇手术机器人，精准地将肿瘤完整 切除并快速完成了创面的缝合。整个手术一气呵成， 从开始切除肿瘤到缝合完毕仅仅用时20分钟。王先 生也如愿保住了肾脏。手术的成功固然离不开医生 丰富的经验和专业的技术。但对于这样难度极大的 手术，达芬奇手术机器人系统绝对是最大的“功臣”。

　　达芬奇手术机器人系统强在哪

　　达芬奇手术机器人系统作为外科手术领域的绝顶高手，它到底有什么过人之处呢?

　　第一，达芬奇手术机器人系统可提供三维高清 视野，是外科医生的“千里眼”。与腹腔镜的二维图 像比较，达芬奇手术机器人系统可以实现手术视野 的裸眼3D成像，并且可以把视野放大10~15倍。医 生通过达芬奇手术机器人系统可以实现“身临其境” 式的手术，即使再细小的血管也会在视野下一览无 余。所以，即使肾癌患者的肿瘤周围密布血管，医生 也能清晰地分辨出来，并且找出血管和肿瘤的边界。

　　第二，达芬奇手术机器人系统具有极高的灵活 性，是外科医生手中的“如意棒”。我们知道外科医生 的双手是宝贝，又稳又灵活，在手术中可以从各种刁 钻的角度进行操作。但人体结构决定了人的双手不能 360°无死角地进行操作，而这一点，达芬奇手术机器 人系统完全可以做到，它配备了拥有7个自由度的机 械臂。所谓的7个自由度是说机械臂可以360°无死 角地进行各种伸缩、弯曲、旋转等复杂操作。这就等 于给医生配备了一个可以自由变化的如意棒，在任何 复杂、狭小的空间内都可以自如地操作手术刀。另外， 达芬奇手术机器人系统可实现直觉式运动，简而言之 就是所想既所做，百分之百无延时地还原医生的操作， 而且不会出现任何失误，真正实现了完美的手术操作。

　　达芬奇手术机器人系统安全吗

　　很多患者会提出这样的问题，让机器人来做手 术，真的安全吗?其实完全不需要担心。虽说是机器 人“执刀”，但机器人手术操作系统本身没有自主智能 程序。也就是说，所有手术步骤都是由外科医生操作 机器人来完成的。总体上讲，达芬奇手术机器人系统 是外科医生手术的一把“神兵利器”。只要有了这把武 器，即使面对病情复杂的肾癌患者，也能无往而不利。

　　机器人做手术很贵吗

　　达芬奇手术机器人系统造价十分昂贵，仅一套 系统就高达2 000万元。目前，国内自费手术费用 高达7万~15万元。昂贵的手术费确实让很多患者 望而却步。考虑到达芬奇手术机器人系统在肾部分 切除术的操作过程中具有得天独厚的优势，我国已 有试点城市将达芬奇手术机器人系统列入肾部分切 除术的医保报销范围。相信未来会有更多的肾癌患 者可以借助达芬奇手术机器人系统重获健康。

　　达芬奇手术机器人的启用，标志着外科手术正 式步入“机器人微创时代”。▲

　　作者简介

　　沈朋飞

　　副教授 医学博士 硕士研究生导师

　　四川大学华西医院泌尿外科 副主任医师

　　中国医师协会泌尿外科医师分会机器人及微创学组 委员

　　海峡两岸医药交流协会泌尿外科专委会超声影像学组 委员

　　四川省医疗卫生与健康促进会泌尿外科学专业委员会 常委

　　四川省肿瘤学会泌尿男生殖系肿瘤专委会 委员

　　四川省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会 秘书

　　四川省抗癌协会泌尿男生殖肿瘤专委会青年委员会 副主任委员

　　成都医学会泌尿外科专委会 委员兼秘书

　　成都医学会泌尿外科专委会晚期肾癌学组 副组长

　　成都医学会泌尿外科专委会晚期前列腺癌学组 委员兼秘书

　　美国德州大学MD Anderson Cancer Center访问学者

　　第十四批四川省卫健委学术技术带头人后备人选

　　文章来自《健康世界》杂志

癌痛——忍无可忍，无须再忍

文/王季颖 上海市肺科医院肿瘤科

　　癌痛是最常见的癌症伴随症状。据WHO统 计，全球每天有550万癌症患者忍受疼痛的折 磨，初诊癌症患者疼痛发生率为25%，而在晚期 癌症患者中，该比例高达70%。面临如此庞大的 癌痛群体，其规范化治疗却不容乐观，接受规范 化治疗的癌痛患者仅约20%。中国传统文化中 的“忍”之道，也深深烙印在不少患者心中。“只 要病能看好，痛，我能忍。”忍，心字头上一把刀， 忍无可忍，无须再忍!

　　首先让我们全方位了解一下癌痛，正所谓 “知己知彼，百战不殆”。疼痛是癌症患者最常见和难以忍受的症状之一，是人类的第五大生命体 征。生命体征是什么?是评价生命活动是否存在 或生命质量的重要参数。其他四项生命体征相信 大家都不会陌生，包括体温、脉搏、呼吸和血压。 因此控制疼痛是患者的基本权益，在癌症治疗过 程中，镇痛具有重要作用。大量研究数据表明， 有效镇痛，不仅可以提高患者生活质量，还与患 者的生存获益息息相关。

　　那么如何止痛呢?打哌替啶(俗称杜冷丁) 的时代早就过去了，止痛也不是吃几粒止痛片那 么简单，而是一个综合性诊疗的过程。正确而有效的止痛治疗一定是建立在对于疼痛的科学评估 上。癌痛评估原则是常规、量化、全面、动态。

　　1. 常规

　　对于癌症患者应主动询问其是否疼痛。针对 入院患者将疼痛评估列入护理常规监测和记录的 内容，并在入院8小时内完成。

　　2. 量化

　　疼痛是患者的主观感受，把主观感受转化成 可视的客观数字等级，可以方便于后续的治疗。 目前量化评估主要有三种方法：数字分级法、面 部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法。其 中数字分级法最常使用，在白纸上画一条粗直 线，将直线分成十等份，从一端到另一端依次标 记数字0~10，0代表一点也不痛，另一端10代 表最严重的剧痛，见图1。患者根据自己疼痛程 度，在直线上某一点作一记号，以表示疼痛的强 度。1~3 为轻度疼痛(疼痛尚不影响睡眠)，4~6 为中度疼痛(轻度影响睡眠)，7~9 为重度疼痛 (不能入睡或睡眠中痛醒)，10为剧痛。面部表情 评估量表法可以用于3岁以上儿童和无法交流的 成人，见图2。主诉疼痛程度分级法是根据患者 的语言描述来进行分级：(1)轻度疼痛，有疼痛， 但可忍受，生活正常，睡眠未受到干扰。(2)中 度疼痛，疼痛明显，不能忍受，要求服用镇痛药 物，睡眠受到干扰。(3)重度疼痛，疼痛剧烈，不能忍受，需用镇痛药物，睡眠受到严重干扰，可 伴有植物神经功能紊乱或被动体位。

　　3. 全面

　　疼痛的评估包含了病因的了解，究竟是肿 块侵犯，骨质破坏，还是在前期诊疗过程中出现 的并发症等，这对于之后的综合性治疗有很大帮 助。同时我们还需要知道疼痛发作的次数、时长， 有没有接受过止痛治疗，疗效如何，患者的心理 状态，各脏器功能好坏，既往有没有酗酒、药物 成瘾，以及家庭支持程度等。总之，全方位的评 估关乎后续治疗方案的选择，更是疗效的保障。

　　4. 动态

　　我们的疼痛评估并不只出现在诊断最开始， 而是贯穿于整个抗肿瘤治疗过程中。这样有助于 我们及时调整治疗模式，药物剂量等，并能更好 地监测、控制止痛过程中可能出现的不良反应。

　　评估完毕后重头戏登场——如何有效的治 疗。从理论上来讲，由于大部分癌痛是肿瘤本身 造成的，把肿瘤治好，疼痛就能够缓解了，因此 针对肿瘤的多学科治疗，如手术、靶向治疗、化 学药物治疗、放射治疗等均是不可或缺的重要手 段。但由此许多患者就抱着忍着疼痛先治疗癌 症，只要病能好，什么苦都能受的信念，在忍受 剧烈疼痛中接受放化疗，这样无疑不利于治疗疾 病。疼痛给患者带来的负面因素是多方面的，如 食欲不佳、食量减少、内心烦躁不安、抑郁、失 眠等，从而导致身体状态评分差，不得不延缓治 疗，甚至终止治疗。有时因为疼痛而导致的体位 改变困难，也影响患者进行一些影像检查或放射 治疗等。疼痛带来的消极因素也会影响患者的依 从性，给家庭带来沉重的负担。因此，应该将治 疗癌症和治疗癌痛放在同等重要的位置，在积极 抗肿瘤治疗同时也要把疼痛问题解决好，患者才有足够的体能和信心与癌症作抗争。

　　按照新的癌痛镇痛标准，轻度疼痛可以使用 解热镇痛剂来缓解，中度疼痛开始就建议尽早使 用强阿片类药物——吗啡，弱化并取代了曲马多 这样原本治疗中度疼痛的弱阿片类药物，希望能 以最快速度缓解疼痛。您可能会疑惑：吗啡?这 不是吸毒吗?您错了!药物与毒品是两个概念。 毒品是吸毒人群为追求精神上的享受而使用阿片 类物质，海洛因或冰毒这些物质容易产生心理依 赖及通常说的“成瘾”;而医用吗啡是为了缓解 疾病带来的痛苦，目前应用的缓释制剂的止痛药 物，本身就能有效减少成瘾等风险。

　　目前我们使用较多的镇痛药物的给药方式 多以口服为主。过去的止痛针因为药效维持时间 短，容易耐药，副作用大等原因基本已不再使用。 而一些透皮贴剂，因为是通过皮肤吸收，剂量不 好把控，药物吸收量不恒定，只能在小部分无法 口服药物的患者中使用。

　　许多患者对于止痛药物还有个错误的观念：按需给药——痛了再吃。来不及咯!由于药物起 效需要时间，患者总要经历一段疼痛的时间，才 能慢慢舒缓，导致整体的止痛效果并不好，而且 药物在人体内的浓度忽高忽低，也容易产生耐 药。“按时给药”是必须给广大患者们植入的新理 念，别管疼不疼，到时间了就吃药，这样药物浓 度在体内处于一个有效且稳定的水平，能起到非 常好的止痛效果。

　　给予治疗后，随访很重要。根据疾病与疼痛 程度的改变而重新调整止痛治疗策略，包括镇痛 药物剂量的增减。那么如何确定镇痛药物的起始 剂量、如何增减、如何控制可能产生的类似便秘 等不良反应呢?交给专业的肿瘤科医生吧。癌痛 的规范化诊疗是一个多学科的课题，镇痛除了原 发病的治疗，止痛药物的合理应用，还有一些微 创介入、神经阻滞等其他学科的介入。本文带给 大家的是一些癌痛相关理念的纠正与更新，痛， 要大声说出来!我们不仅要延长生命的长度，还 要拓展生命的宽度，无痛身心，无限生活!▲

　　作者简介

　　王季颖

　　上海市肺科医院肿瘤科

　　副主任医师

　　中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会规范化患教中心 秘书长

　　中国医药教育协会肺部肿瘤专业委员会 常委

　　中国医药教育协会呼吸病康复委员会 专家委员

　　上海市抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会 青年委员会兼常务委员

　　上海市女医师协会肺癌专业委员会 委员

　　上海市医学会呼吸病学专科分会呼吸肺癌学组 委员

　　专业特长

　　擅长各类肺部肿瘤的诊治包括早期诊断、鉴别诊断和综合性治疗，以及中晚期肺部肿瘤的姑息性治疗

　　文章来自《健康世界》杂志

统一战线，家属在癌症治疗中的角色和任务

文/田艳萍 孔凡铭 天津中医药大学第一附属医院肿瘤科

　　当癌病来临时，家属所扮演的角色不容忽 视。家属应尽量保持冷静与理智，调整摆正心态， 及时地完成自身角色转变，成为患者精神上的支 撑、生活上的帮手、与医生沟通上的桥梁，与患 者统一战线，共同面对。

　　作为患者的精神支撑，家属的首要任务是稳 定好自身的情绪，做好自己的“太阳”和患者的 “太阳”，以积极理性的心态辅助患者的治疗与护 理。如果家属产生了消极情绪，患者极有可能会 对治疗失去信心，甚至产生极强的负罪感。

　　在发病之初，面对经济上的压力，心理上的 负担，生活工作的平衡被打破，精神和体力的不 支，大多数患者可能会产生不安、紧张、焦虑、对 生命延长无望的绝望等负面情绪，家属是患者身边最亲近的人，家属能否战胜这种消极情绪，对 癌症患者的治疗与康复至关重要。所以家属在照 顾患者的同时，应当要保障自己的身心健康，学 会缓解自己的压力，及时地控制和调整好自己的 心态，沉着冷静，不慌不乱，有条不紊。

　　家属在预期上要接受肿瘤的发展和变化，为 患者的病情合理定位，预定合理的治疗目标，冷 静理智地面对癌症，不轻易绝望，不轻言放弃。 癌症的治疗是一个持续多年的过程，病情也许会 反反复复。家属在看到治疗有效时，不可以掉以 轻心。在病情反复时，有了负面情绪很正常，尽 量不要陷入负面的情绪中。只要人还在，就永远 有希望。同时家属要尽可能积极地去了解癌症的 相关知识，与其恐惧它，不如去面对它，战胜它。随着医学研究的进步，相当一部分癌症患者取得 了长期生存。因此，当家属了解了癌症的一些基 本知识后，不仅可以让自己放心，也可以给患者 带来坚持治疗的信心，在选择治疗方式时也可以 更加地从容。

　　家属要密切关注患者的心理变化和情绪状 态，在患者产生疑虑、担忧、恐惧等消极情绪时， 家属在认真倾听了解患者的真实感受和想法后， 与患者进行开放的沟通，引导患者表达自己的诉 求，从精神上关怀、谅解患者，给患者以积极正 向的引导，缓解患者的精神痛苦，帮助其坚定积 极治疗的信念。家属也可以帮助搭建患者与患者 间交流的桥梁，让患者从集体中找到慰藉，缓解 心理压力。

　　多年的精神、生活、经济等各方面的压力， 极有可能会使家属产生放弃、沮丧的情绪。因 此，家庭中的成员可以确立一个小目标。比如说， 大家要彼此克制，互相谅解，勇于承担，相互安 慰、鼓励帮助、多沟通、多商量、共同克服各方面 困难。而事实上，大多数患者家属越是艰难的时 候，就越是坚强，关系更加密切，配合默契，战线 统一。

　　家属作为患者生活上的帮手，第一，要学习 和掌握一定的医学护理知识和技巧，在医生、护 士的指导下做好患者的家庭护理工作。例如保持 安全、舒适、干净的家庭环境，减少外界环境对 患者的刺激，确保患者充足的睡眠，合理安排患 者的饮食营养，注意合理的饮食搭配，改善饮食 花样，加强饮食卫生，合理安排患者的起居及康 复锻炼等。当然，细致而周到的照顾是必要的， 但对处在康复阶段的患者家属还应该注意强调患 者主观能动性的作用，要帮助患者形成“个人对 维护自己的健康负有直接责任”“保持良好的健 康状态首先要靠自身的努力”的想法，使得患者加强自我管理，从而提高患者对疾病症状的监控 能力，并对情感变化等做出正确反应，提高对疾 病的适应力。第二，家属应学习医保政策，帮助 患者做好家庭理财，学习并使用好现行的医保政 策，如特种病的办理、大病医疗保险等，在一定 程度上减少医疗支出，缓解家庭经济压力。

　　家属作为患者与医生沟通的桥梁，第一，要 仔细观察患者的病情，及时准确地向医生反馈患 者治疗后的情况，必要时及时带患者前往医院就 诊，做好医患之间的联系和沟通。第二，家属要 充分了解患者的既往病史，做好病历资料的整 理、保存工作，去医院就诊时记得带齐病历资料、 病理结果、影像资料、近期的血液化验结果(包 括血常规、生化检查、肿瘤标记物等)等，并及 时告知医生患者近期正在服用的药物等。第三， 家属要积极地与医生和护理人员沟通和交流，及 时了解诊疗计划与安排，协助医护人员做好诊疗 的准备等的工作;对治疗后可能发生的不良反 应有所了解，并对患者进行恰当的解释，引导患 者正确看待副反应，纠正患者错误的观点，重建 或改善患者的认识与看法，增强患者战胜疾病的 信心。

　　在与癌症做斗争的过程中，患者家属俨然成 为了患者身边最重要的角色。一个能在癌症治疗 过程中为患者提供正向的帮助，做患者精神上的 支撑、生活上的帮手、与医生沟通上的桥梁，与 患者统一战线、共同面对的家属，在帮助患者延 长的总体生存时间，提升患者的生存质量上，可 以有很大的帮助。其实，家属所提供的任何形式 的爱和支持，无论是精神上的鼓励、帮助，还是 生活中的默默陪伴，都可以坚定患者治愈并回归 正常生活的信心，促使患者坚持治疗。▲

　　作者简介

　　田艳萍

　　硕士生导师 副主任护师

　　天津中医药大学第一附属医院肿瘤科 一病区护士长

　　中华护理学会肿瘤专业委员会 专家库成员

　　天津市护理学会肿瘤专业委员会 委员

　　专业特长

　　主要从事临床护理及护理管理，擅长肿瘤护理、护理教学

　　文章来自《健康世界》杂志