肿瘤患者围治疗期间如何补充营养
文/周莉莉 丁小胜 李晓燕 首都医科大学附属北京天坛医院肿瘤内科
随着恶性肿瘤的发病率不断攀升，人们对其治 疗的探索也更加深入。对于不同的肿瘤患者，我们 提倡在遵循指南的前提下进行个体化治疗，追求的 目标是让肿瘤患者不但活得更长，还要活得更好! 营养状态则是决定肿瘤患者的治疗疗效和生活质量 的重要指标。
曾有研究显示，在肿瘤的群体中有接近70% 的患者存在营养不良。同时，部分医生对肿瘤患者 的营养状态也不够重视，记录了营养状态的患者比 例不到20%，而接受了规范营养治疗的患者不足 1/10。近年来，肿瘤患者的营养状态越来越受到广 大医护人员和患者的重视。
肿瘤患者之所以会发生营养不良，因素很多。 首先是肿瘤患者能量消耗的异常;其次，肿瘤异体 也会增加宿主多方面的代谢负担;肿瘤组织也激发了局部和全身性的炎症反应。除此之外，一些专科 的抗肿瘤治疗(手术、化疗、放疗等)也会促使患者 发生营养不良。由于肿瘤的治疗并非一劳永逸，所 以在肿瘤治疗前或者治疗间歇期都应采取有效的营 养治疗，确保患者的抗肿瘤治疗顺利完成。
肿瘤患者营养不良有哪些表现
肿瘤患者营养不良的常见表现是厌食，表现为 易饱(少量进食就会感到饱胀)、对食物的味觉和嗅 觉下降。肿瘤患者的厌食是独立和不可逆的病理表 现，即使补充食物和停用化疗药物也很难改善。其次 为体重减轻，它也是预测预后的重要因素，减重越 多，生存期越短。另一表现为贫血，肿瘤患者血浆中 分泌的促贫血物质会干扰红细胞和免疫细胞功能， 同时也可造成体重下降，此外抗肿瘤治疗也会损伤造血系统。最后，将表现为是恶液质，肿瘤恶液质是 一种进行性“自身消耗”的状态，是体重减轻、机体 组分异常合并多种系统功能紊乱的一组症状，表现 为肌肉力量下降、乏力、纳差、生化指标的异常等。
肿瘤患者营养不良会有哪些危害
肿瘤患者出现营养不良后，一方面表现为体重 下降、促使机体免疫力降低，同时也会影响放化疗等 肿瘤专科治疗，加速疾病的进展，缩短远期生存时 间。另一方面，对于接受了手术治疗的患者，营养不 良会大大增加术后并发症及感染率，进而导致住院 时间的延长，且增加住院费用，进一步加重社会负 担。因此，为了延长肿瘤患者的生存期、提高患者的 生活质量、减轻疾病负担，在对患者进行专科的抗肿 瘤治疗期间，适当的为患者进行规范的营养支持是 非常必要的。保持一个良好的营养状态，才是打好治 疗持久战的关键因素，也是治疗成功的重要基础。
肿瘤患者营养状态的分类
临床上，肿瘤患者在接受营养治疗前都会先进 行营养风险筛查。通过筛查可以将肿瘤患者分为四 类不同的营养状态，分别是营养状态良好、轻度、 中度以及重度营养不良。不同的营养状态，管理也 不同。营养状况良好的患者，无需营养干预，以专 科抗肿瘤治疗为主。轻度营养不良的患者，对其进 行专业的营养教育，同时给予专科抗肿瘤治疗。合 并中度营养不良的患者，进行规范营养治疗的同 时，给予专科抗肿瘤治疗。那些明确了重度营养不 良的患者，应先进行营养支持治疗，随后再次进行 营养评估，酌情给予后续治疗。
肿瘤患者的营养治疗
然而，我们中国肿瘤患者之中，营养治疗的覆 盖率不到35%。发生了营养不良的肿瘤患者，进行 规范营养治疗的患者不到50%。那么，肿瘤患者该 如何正确地进行营养干预呢?中国临床肿瘤学会关于肿瘤营养的专家共识中，明确指出了恶性肿瘤的 患者在诊断成立之时，就应当接受专业的营养风险 评估和筛查。目前国内外应用最广泛的筛查工具是 营养风险筛查量表(NRS 2002)和患者主观整体营 养评估表(PG-SGA)。而营养风险筛查量表是目前 循证医学依据最充分的一种工具。
营养治疗的治疗原则为五阶梯法，依次分别是 营养教育、口服营养治疗、全肠内营养、部分肠外 营养和全肠外营养治疗。实施策略为，当前阶梯无 法满足能量需求的60%，且持续3 ～ 5天时，即选 择上一阶梯治疗。营养评估和专科抗肿瘤后的评效 应同时进行，以便能够更加全面地评估患者接受治 疗后的临床获益情况。
如何通过科学的饮食来维持一个好的营养状 态呢?根据《中国居民膳食指南(2022)》，饮食的 摄入应当遵循膳食宝塔的平衡原则。肿瘤患者需要 比健康人补充更加丰富的营养，来弥补疾病的消 耗，使治疗顺利完成。体重正常的患者，其营养应 比正常人多20%，体重不足者则应增加50%或更 多，增加的部分也应以优质蛋白、维生素等营养素 为主。此外，化疗期间患者应多饮水，也有利于药 物的排泄。如出现化疗相关不良反应时，如呕吐、 腹泻、发热等要适当增加盐的摄取。
此外，在我们对患者进行全程营养干预期间， 定期的专科评估非常重要。对于体重指数和患者摄 入量等关键的营养监测指标，建议每2 ～ 4周进行 评估;血生化指标及蛋白等代谢指标，每周检测 1 ～ 2次;生活质量等预后指标每年评估一次。所 有肿瘤患者应定期接受营养随访。
肿瘤患者应当科学地管理好自己的饮食，定期 接受营养教育并进行营养风险评估。只有维持一个 良好的营养状态，才能保证抗肿瘤专科治疗的顺利 进行。真正做到既要活得更长，又要活得更好。▲
作者简介
周莉莉
医学博士
首都医科大学附属北京天坛医院肿瘤内科 副主任医师
中华医学会科普分会青年委员会 委员
中国医师协会胶质瘤专业委员会 委员
中国医药教育协会肿瘤化疗专业委员会青委会 委员
北京抗癌协会肿瘤重症医学专业委员会 委员
北京健康促进会肺癌诊疗专家委员会/乳腺癌防治专业委员会 委员
中华医学会《健康世界》杂志 通讯编委
专业特长
擅长恶性肿瘤的综合治疗，以及中枢神经系统继发恶性肿瘤的个体化治疗
文章来自《健康世界》杂志
肺癌免疫治疗后小心“核”威胁
文/熊梦婷 同济大学附属上海市肺科医院结核科
李大爷在几个月前确诊了晚期肺癌，经过一 段时间的免疫治疗，李大爷的病情得到了一定的缓 解。但近2周，李大爷一直发低烧、盗汗、咳嗽，甚 至出现痰中带血，于是到医院就诊，确诊为肺结核。 那么，他的结核病与肺癌免疫治疗有关吗?
正确认识“核”威胁
结核病可说是一位顽强的“顽疾”，由结核分 枝杆菌引发的感染性疾病，可给我们的身体带来许 多麻烦。它最喜欢“光顾”的地方就是我们的肺部， 所以肺结核是最为常见的类型。我国可谓是全球结 核病的重灾区之一，目前仍然是位居全球第三。据 WHO估算，中国每年新发结核病患者人数超过80 万人。仅2022年的前4个月，中国每月结核病的死 亡人数就已经超过了300人。
与此同时，我们还需要对另一位“顽疾”—— 肺癌保持警惕。在中国，肺癌的发病率和死亡率居 所有癌症之首。2022年中国新发肺癌病例数约87.1万，新增肺癌死亡病例数约76.7万，分别占所有恶 性肿瘤发病和死亡病例的18.1%和23.9%。有趣的 是，结核病与肺癌似乎有着某种“密切联系”。患过 肺结核的人患肺癌的风险较高，其发病率是没有患 过肺结核的人群的10.9倍，而死亡率更是高达8倍。
但别担心，近年来，我们的医学界也有了一位 “大将”——免疫治疗。免疫治疗通过激活免疫系统来 帮助我们对抗肺癌，其中免疫检查点抑制剂(immune checkpoint inhibitors，ICIs)是治疗晚期肺癌的重要手 段之一，在肺癌的临床治疗中被广泛使用，可以与传 统治疗方法联合使用，显著提高治疗效果。
然而，免疫治疗也有“缺陷”，其中之一就是可 能引发许多器官系统出现异常的免疫相关不良事 件，结核病就是其中之一。免疫治疗可能会促使肺 癌患者的原发结核感染及激活潜伏性感染，从而致 使结核病高发。因此，在进行肺癌免疫治疗时，我 们也需要特别留意对结核病的防治，毕竟在这条抗癌的道路上，结核病的出现会让患者的抗癌旅程变 得更加艰难。
全程监测“核”威胁
1. 免疫治疗前的结核筛查
在进行免疫治疗之前，肺癌患者需要接受结核 筛查，尤其是对具有以下独立危险因素的患者要进 行筛查，即实体器官移植受者、干细胞移植受者、年 龄大于60岁、有过结核病史、患有慢性阻塞性肺疾 病、肺纤维化病变、过度吸烟或酗酒、有糖尿病或终 末期肾病、患有矽肺、感染了人类免疫缺陷病毒病 毒、接受双重免疫疗法或化疗联合免疫疗法、使用 类固醇或免疫抑制剂等。如果发现患者的γ干扰素 体外释放试验(interferonγ release assay，IGRA) 结果为阳性，就需要进行评估以排除活动性肺结核。
2. 免疫治疗后的结核监测和预防
在进行免疫治疗后，需要密切监测患者的症 状、IGRA检测结果和影像学变化。如果出现咳嗽持 续2~3周以上、发热、盗汗或不明原因的体重减轻， 或者治疗过程中IGRA由阴性转为阳性，或者影像 学上出现新的异常，就应该高度怀疑是否存在结核 病。这些高度怀疑结核病的患者应前往定点医疗机 构的结核病门诊进行进一步排查。
合理防治“核”威胁
1. 预防性抗结核治疗
对IGRA阳性的患者应考虑进行潜伏结核感染 治疗，并建议在开始抗结核治疗之后的2~4周再进 行ICIs治疗，同时每月监测患者的临床症状，警惕 联合用药的不良反应。
2. 抗肿瘤前确诊结核
结核治疗一般全程治疗需要进行6~9个月，而 耐药肺结核治疗则需要进行18~24个月。在治疗过 程中，一定不能擅自停药或中断服药，以确保治疗 的有效性。药物敏感结核常用的药物包括异烟肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇等。对于耐药结核的 治疗方案，则需要结核科专家和肿瘤科专家共同 商讨后制定。就像预防性治疗一样，建议在开始抗 结核治疗后的2~4周再进行ICIs治疗。不过，在某 些情况下，由于肿瘤负荷较重导致患者处于危急状 态，这时应该优先考虑进行ICIs抗肿瘤治疗，治疗 方案应该由临床医生根据患者的个体情况来调整。
3. 抗肿瘤过程中确诊结核
在ICIs抗肿瘤治疗过程中出现新发的肺部、纵 隔病灶及肺外病灶，需要严格鉴别诊断及随访，如 确诊为活动性结核应考虑停用ICIs，至少在抗结核 治疗后2~4周再继续免疫治疗。
对于ICIs单药治疗，大多数研究建议在肿瘤 情况稳定后，再考虑重启ICIs治疗。如果结核感染 危及生命(如全身播散性结核、血行播散性肺结核、 结核性脑膜炎等)，可能需要永久停止ICIs治疗，而 对于轻度结核感染，则可以考虑短期暂停或不停用 ICIs。无论如何，在重新开始免疫治疗之前，建议至 少进行2~4周的抗结核治疗。
对于化疗联合ICIs治疗，如果发现活动性结 核，目前尚无明确的治疗方案，但一般建议先暂停 ICIs治疗，启动抗结核治疗，并在结核得到控制后， 根据临床情况再决定是否重启ICIs治疗，并需考虑 药物相互作用。
在ICIs联合抗血管生成药物的治疗中，如果出 现新诊断的结核，一般建议暂停ICIs治疗，并继续 使用抗血管生成药物可能是更安全的选择。总体来 说，抗血管生成药物对活动性肺结核治疗无不利影 响，可与抗结核药物同时使用。
免疫治疗为肺癌患者带来了新的治疗机会，但 结核的防控不能被忽视。患者和医生应共同关注结 核的预防、早期发现和治疗，以确保免疫治疗的安 全和有效性。相信随着科学技术的不断进步，肺癌 免疫治疗后结核的管理也将更加精准和有效。▲
作者简介
熊梦婷
医学硕士
同济大学附属上海市肺科医院结核科 主治医师
专业特长
擅长结核病和非结核分枝杆菌肺病的诊治
文章来自《健康世界》杂志
腹主动脉瘤，是“定时炸弹”还是“隐形炸弹”
文/苏杰 哈尔滨医科大学附属第二医院血管外科
在我们的日常生活中，经常会听到一些关于 人体健康的奇特比喻，如“人体内的化学工厂” “定 时炸弹”等。这些比喻虽然有些夸大，但确实在一 定程度上反映了某些疾病的潜在危险性。今天，我 们要深入探讨的疾病就是被喻为“人体的隐形炸 弹”的腹主动脉瘤(abdominal aortic aneurysm， AAA)。
什么是AAA
AAA是指腹主动脉壁出现永久性、局限性扩 张，超过正常血管直径的50%，它是由腹主动脉 管壁局部薄弱所致，当瘤体出现破裂时，会严重 威胁到患者的生命安全。
AAA的成因与背景
AAA的形成与多种因素有关，其中最主要的 原因是腹主动脉壁的粥样硬化。想象一下，我们 的身体就像一座房子，需要各种管道和线路来维 持运作。其中，腹主动脉就像是一条重要的“电 线”，它输送着氧气和营养物质到身体的各个部 位。然而，就像电线会老化一样，腹主动脉也有 可能会“生锈”，这种“生锈”就是腹主动脉壁的 粥样硬化。长期的高血压、高血脂、或者是家族 遗传因素，都可能加速这种“生锈”过程。
如何发现这个“隐形炸弹”
AAA的症状因人而异，主要包括腹部疼痛、 腹部搏动性肿块、便秘和腹胀等，有些患者可能还会出现下肢麻木、无力、眩晕、视力模糊等症 状。这些都是身体在向我们发出警告的信号。然 而，由于这些症状的非特异性，使得许多患者容 易忽视这些信号，从而延误了诊断和治疗。因此， 定期体检显得尤为重要。通过超声、CT和磁共 振等影像学检查，可以早期发现AAA，避免病情 恶化。
“拆弹”行动——治疗过程
一旦发现AAA，医生就会根据情况制定治 疗方案，包括药物治疗和手术治疗。药物治疗主 要是通过药物控制血压、降低血脂、戒烟等来缓 解症状，但并不能根治疾病。手术治疗需要开腹 手术或者微创介入手术，这取决于瘤体的大小和 位置。介入治疗是一种非开腹手术，通过管腔内 放置支架进行修复。在开腹手术治疗和介入治疗 中，医生会根据患者动脉瘤情况、生存预期和手 术风险等多方面因素进行综合考虑，从而选择最 合适的治疗方案。
预防再次“爆炸”的措施
预防AAA的关键在于保持良好的生活习惯， 如控制饮食、规律运动、戒烟等。饮食方面应注 意低盐、低脂、低糖，多吃新鲜瓜果蔬菜，适量摄 入蛋白质和碳水化合物。规律运动可以帮助降低 血压和血脂，增强身体免疫力。戒烟可以减少血 管壁的损伤和炎症反应，从而降低动脉瘤形成的 可能性。定期体检则是早期发现疾病的关键。另 外，如果有家族遗传史的人群应定期进行遗传咨 询，了解个人患病风险。
了解了AAA之后，我们可以更加重视自己 的身体健康状况。记住，身体就像一座房子，需 要定期维护和检查，才能确保安全运行。让我们 一起做好预防工作，远离这个隐藏在身体内部的 “隐形炸弹”。同时，我们也要提高警惕，注意身 体的任何异常变化，及时就医，才能最大程度地 保护我们的身体健康。▲
作者简介
苏杰
主管护师
哈尔滨医科大学附属第二医院血管外科 主管护师
黑龙江省护理学会血管外科护理专业委员会 委员兼秘书
黑龙江省老年医学会伤口造口专业委员会 委员
专业特长
从事血管外科临床护理工作多年，擅长下肢静脉曲张、下肢深静脉血栓、腹主动脉瘤、下肢动脉硬化闭塞症等血管外科常见疾病的专科护理
文章来自《健康世界》杂志
